Новото финансиране ще оскъпи лечението

 Д-р Румяна Тодорова е възпитаничка на Медицинската академия в София. Специалист е по кожни болести и венерология, била е директор на Областния диспансер по кожни и венерически болести в София от 1995 г. до февруари 2004 г., след което работи в системата на здравната каса. От средата на 2006 г. до ноември 2009 г. е директор на НЗОК.

- Д-р Тодорова, кои са преимуществата на диагностично-свързаните групи като начин на разплащане с лечебните заведения?
- Преди всичко те дават възможност за всеобхватно лечение на пациента. Той постъпва за лечение на основното заболяване и в същото време се лекуват както придружаващите заболявания, така и усложненията. Предоставят механизъм за класификация на пациентите в управляем брой клинично значими и ресурсно хомогенни групи, базирани на цялостното лечение в болницата. Те са инструмент за класификация на пациентите въз основа на фактори, които са определящи по отношение на различията в ресурсните изисквания на отделните случаи - основна диагноза, вид хирургическа процедура, усложнения и придружаващи заболявания, възраст, пол, състояние при изписване. Всичко това позволява да се извърши остойностяване и определяне на цени в болничната помощ. Диагностично-свързаните групи (ДСГ) гарантират ефективно и справедливо разпределение на ресурсите между болниците, съобразно сложността на лекуваните случаи. Те са и инструмент за планиране, управление и прогнозиране на здравните потребности и консумацията на ресурси. Осигуряват по-голяма прозрачност на болничната дейност и възможност за анализ и сравнение между болниците, създават икономически стимули за болниците за ефективно изразходване на ресурсите, управление на разходите и подобряване на болничната дейност. Допринасят за промяна в структурата и дейността на болниците, за развитието и въвеждането на други форми за лечение. Дават възможност за управление на качеството. Системата на ДСГ е свързана със събирането на информация, която е изключително ценна за анализ и планиране на здравните услуги.
- А какви са недостатъците?
- Може да доведат до изкуствено завишаване на броя на хоспитализациите.
- Защо? Нали се твърди, че клиничните пътеки са предпоставка за свръххоспитализациите?
- При заплащането на ДСГ болниците са стимулирани да приемат повече пациенти, за да увеличат приходите си. Твърде вероятно е да се появят опити от страна на болниците за отчитане на несъществуващи заболявания и усложнения, които групират пациента в по-скъпа група, което води до повишаване на кейс-микс индекса на болниците при липса на контрол. При въвеждане на стимули за намаляване на разходите от страна на болниците, до което неминуемо ще се стигне, може да се получи влошаване на качеството на лечение - по-голяма нестабилност на пациента при изписване от болницата, ако не се осъществи необходимият контрол.
- От МЗ твърдят, че в други европейски страни ДСГ работят успешно.
- Именно чуждият опит показва, че това е доста ресурсоемък механизъм за финансиране. Ефектите са от първата година след въвеждането им, както по принцип се случва при смяна на начина на финансиране. През следващите години разходите на лечебните заведения се увеличават по аналогия на клиничните пътеки с тенденция за отчитане на по-скъпи ДСГ.
- През 2005-2006 г. също имаше идеи за въвеждане на ДСГ, но те не бяха осъществени. Защо?
- Ако позволите, ще се върна доста по-назад във времето. Идеята за ДСГ възниква в края на 60-те години в САЩ, когато се наблюдава ескалация на болничните разходи и се търсят начини за тяхното овладяване. Дотогава заплащането е било на леглоден. Започва търсене на изход от сигуацията, който да позволи сдържане на нарастването на разходите, без да се намалят обемът и качеството на оказваните услуги. Има различни механизми на заплащане в сферата на здравеопазването. Заплащане по принципите на ДСГ е всъщност заплащане за случай. Екип от Йелския университет предлага подхода на ДСГ.
Австралия въвежда ДСГ през 1993 г. и постига намаляване броя на процедурите за лечение на дадено заболяване, т.е. избягват се излишните процедури, скъсяват се и листите на чакащите. Австралия, Великобритания и голяма част от другите европейски държави модифицират в голяма степен американските ДСГ, като ги съобразяват с редица специфики, отнасящи се до съответната страна.
В САЩ въвеждат ДСГ, за да намалят разходите, както и да се въведе контрол върху тях. В европейските държави основната цел е била да се намери съпоставимост между болниците по отношение финансирането, както и да се постигне еднакво финансиране за еднакви дейности. До въвеждането им в тези страни финансирането е било според броя на леглата, което е довело най-вече до липса на мотивация, както и еднаквият брой легла не означава една и съща дейност.
България отдавна е въвела финансиране за случай. ДСГ като метод на заплащане е доста по-прецизен в сравнение с клиничните пътеки.
За да се преодолеят възможните недостатъци, практикува се комбиниран метод от ДСГ и глобален бюджет, при който на болниците се заплаща по цени на ДСГ, но се определя начален бюджет за всяка болница. Допълнителен механизъм за подобряване на ефекта от този комбиниран метод е прилагането на долна и горна граница на бюджета (т.нар. рискови коридори), чрез които се гарантира, че приходите на болниците не могат да бъдат по-малки от или да надвишават съответните долна и горна граница на определените начални бюджети. По този начин се осигурява финансова защита за изпълнителите на болнична помощ, от една страна, а от друга страна, се намалява финансовият риск за финансиращата институция. За осигуряване на качеството и повишаване на удовлетвореността на пациентите може да се използват и клинични алгоритми (клинични пътеки) по ДСГ.
- Все пак какви са рисковете, ако системата бъде въведена в България?
- Основният проблем ще бъде отново финансовият. ДСГ не може да бъдат въведени без глобални бюджети. Най-добре е, когато глобалният бюджет се изчисли на база кейс-микс индексите на отделните болници. Колкото повече пациенти влизат в дадена болница и колкото по-тежки са случаите, толкова по-голямо финансиране трябва да получи. В това е смисълът на ДСГ. В Австралия, Великобритания и някои европейски страни държавата определя размера на разходите и лимитира средствата.
В частно финансираните здравни системи държавата има само организационни, контролни и регулиращи функции. Тя се намесва там, където има дисбаланс при изпълнителите на здравни услуги, регулира вида и бройката на кадрите, следи за ефективността и качеството на медицинските услуги. При този тип здравни системи са налице чисто пазарни механизми, както е в САЩ.
България трябва да си отговори на въпроса какъв тип финансиране ще предпочете - със силно участие на държавата или чисто пазарни отношения.
- Може ли да се очаква удодвлетвореност на лекари и пациенти?
- Въвеждането на ДСГ е политически въпрос, защото трябва да се даде отговор с какъв процент от БВП ще се работи в здравеопазването. Отново цените ще бъдат определени по низходящ ред, т.е. отгоре надолу, а не на базата на реално остойностяване. Очакванията на лекарите и пациентите са свързани с повече финансови средства.
- Икономическото състояние на държавата позволява ли в момента въвеждането на този начин на финансиране?
- ДСГ има както в извънболничната, така и в болничната помощ. Трябва да си отговорим само за болнично финансиране ли искаме да ги въведем? Как ще се съчетаят ДСГ с Националната здравна карта? Да не забравяме, че става дума за абсолютно неплатежоспособно население и въвеждане на доста скъп за България начин на финансиране.
Преди известно време министърът на здравеопазването въведе таван на таксите за избор на лекар и екип. Този избор се прави по желание на пациента, но стана задължителен. При въвеждането на ДСГ поради недостатъчните средства може да се окаже, че в класификатора са въведени твърде малко процедури, а за останалите извън него пациентите трябва да плащат от джоба си. Тогава може би "изборът на лекар или екип" ще се трансформира в избор на процедура, който обаче ще бъде задължителен.
- Достатъчно ли е развита извънболничната помощ, за да се въведат ДСГ?
- Въпросът е какъв ще бъде резултатът от ДСГ в болниците при недобре развита извънболнична помощ? И още: не се ли връзва отново каруцата пред коня? Въвеждането на ДСГ изисква допълнителен финансов ресурс - за закупуване на софтуер, обучение на кодировчици, разработване на наръчник с кодове на процедури, тъй като 9КМ не е достатъчен, вземане на решение кой ще притежава правата на класификационната система и т.н.
При неефективно работеща извънболнична помощ дали няма да се запази тенденцията за лечение на болните на по-високо от необходимото ниво? Във Великобритания едва 1,75% от пациентите се лекуват във високоспециализирани заведения, в България над 21% се хоспитализират в такива структури.
България трябва да се справи и с още един много важен проблем - неосигурените. Какъвто и да е механизмът на финансиране, проблемът с неосигурените не може да бъде разрешен без участието на държавата.
Може да се използва опитът на НЗОК от пилотния проект и резултатите, които бяха получени от пилотните болници. Обикновено европейските държави са тествали този нов за тях метод на разпределение на финансовите средства между 5 и 10 години.