Няма финансови разчети за разделянето на медицинския пакет услуги

Румяна Тодорова е родена на 25 юни 1958 г. в София. Възпитаничка е на Медицинската академия в София със специалност "Кожни болести и венерология". От 2006 г. е магистър по стопанско управление със специалност "Здравен мениджмънт". От 1995 г. до февруари 2004 г. е директор на Диспансера по кожни и венерически болести в София област. В системата на НЗОК е от февруари 2004 г. През 2006 г. е назначена за зам.-директор на НЗОК по лекарствата и контрола, а от май 2006 г. е и. д. директор. От 1 септември 2006 г. е директор на касата. През юни 2009 г. отново печели конкурса за директор на НЗОК. На 2 ноември 2009 г. подава оставка заради оказан й политически натиск. На 10 юли 2013 г. е избрана за управител на НЗОК от 42-то Народно събрание и остава на поста до началото на март 2015 г. В момента работи в застрахователна компания "Алианц".
 

"В момента общопрактикуващите лекари на 25-30 години са едва 9"


- След като минаха ключовите закони на д-р Москов, вече може ли да кажем, че в България започна новата реформа в здравеопазването? Или поне теория за реформа?
- Чак теория за реформа - не бих казала. Има някои стъпки, които се направиха с големи усилия. И аз поздравявам д-р Москов.
- За какво трябва да го поздравим?
- Той има много идеи, но видяхме, че не му бе позволено да осъществи всички. На практика медицинският пакет услуги се раздели на две - основен и допълнителен. Другите два факта са изработването на задължителната Национална здравна карта (НЗК) и задължителните отстъпки в сферата на лекарствата, за които НЗОК настояваше м.г. Всичко друго е пожелателно.
- Какво следва от това толкова важно нещо, което нарекохте основен и допълнителен пакет медицински услуги?
- Разделянето на пакетите е нещо добро. Смятам, че и застрахователните институции го очакват. Но оттук нататък са големите въпроси.
- Очевидно е, че засега няма яснота кой ще плаща за допълнителния пакет. Това няма ли да стане причина пациентът да доплаща от джоба си повече и от сега?
- Твърде възможно е, защото доколкото разбираме, в основния пакет ще влязат тежките заболявания, и за тях, както за пореден път подчерта Москов, пациентите няма да плащат нищо.
Но възникват и други въпроси. Когато се формира допълнителният пакет, например в болничната помощ, как ще се плаща? Единият вариант са заболяванията от допълнителния пакет да отидат в листата на чакащите. Ако пациентът не иска да чака, трябва да плати или от джоба си, или да си е направил допълнителна застраховка и застрахователят да плати. Но възниква въпросът дали цените на услугите от допълнителния пакет ще се договарят с лекарския съюз. Според мен те трябва да се договарят, защото НЗОК също ще работи с допълнителния пакет. Но не знаем, след като се договорят с БЛС, пациентът, който не иска да чака, по тези договорени цени ли ще плаща или по други - по-високи, които ще договори с болницата?
- Тогава няма ли вероятност болницата умишлено да остави болния в листата на чакащите, за да му вземе повече пари?
- Да, съществува и такава вероятност. По този казус по-съществен е въпросът дали е редно касата да плаща за тези заболявания по една цена, а за същите услуги, същия тип лечение, да се плаща по-скъпо, ако пациентът не иска да бъде в листата на чакащите.
- Преди малко споменахте, че тежките заболявания ще влизат в основния пакет. Какво значи "тежка" болест? Коя не е - инфарктът, диабетът, пневмонията или болестта на Бехтерев например? 
- Аз лично чакам с нетърпение да видя как точно ще стане това. Депутатите приеха промените в закона и вече има поле за изява. Но идва следващият - по-важният етап, който е доста труден. До 31 октомври трябва да излезе наредбата с пакетите.
- Възможно ли е човек, чието заболяване е в допълнителния пакет, да симулира друго заболяване, за да може да го лекуват по основния пакет, да не е в листата на чакащите и да не плаща допълнително?
- Например хернията може да бъде по спешност, може и да чака. Много лесно става да е "по спешност". Отделен е въпросът, че докато чака, хернията може наистина да се обостри - това е човешки организъм и във всеки един момент могат да настъпят изненади.
Още нещо по отношение на разделянето на пакета медицински услуги: до момента не видяхме финансов разчет. Когато дадени заболявания бъдат извадени от болничната помощ и отидат в извънболничната или във високоспециализираната, с какви цени ще са, колко ще струва това на извънболничната помощ, какъв ресурс ще се освободи в болничната помощ и как ще бъде той преразпределен? Параграф 10, в който се коментират двата пакета, изключва лекарствата и медицинските изделия, както и заболяванията по чл. 82 от Закона за здравето (профилактични прегледи и акушерска помощ за здравнонеосигурени жени, стационарна психиатрична помощ, трансплантации и пр.). Освен това, щом в болничната помощ има основен и допълнителен пакет, значи и в извънболничната трябва да има. Но как пациентът ще чака в извънболничната помощ? Той и сега чака, като свършат направленията! Може би няма да има направления?!
- Може ли да се прави разделяне на пакета, при положение, че имаме само една здравноосигурителна каса?
- Естествено, че не. Въпреки това да приемем, че разделянето на пакета отваря път за още участници на пазара. Но като е казано "а", не е казано "б", "в" и т.н. Далеч съм от мисълта, че една реформа може да стане за 1 година, но когато се прави нещо, трябва да бъде обяснено защо се прави, какво се очаква, как ще бъдат постигнати целите, за колко време, какви ще са етапите. Да, министър Москов е тръгнал в правилната посока, но визията не е ясна. Има няколко неща, които не може да бъдат подминати. Семейните лекари над 50 г. са 67% от всички, а в момента общопрактикуващите на възраст 25-30 г. са 9 в цялата страна! Ако приемем, че възрастта за пенсиониране става 65 г., то след 10 години няма да имаме ни един млад лекар. Когато се прави реформа, не може да бъде подмината тази реалност.
Друго, което не може да бъде подминато, е, че около 56% от дейностите в здравеопазването (лечение, лекарства, медицински изделия) у нас се покриват от обществения ресурс, а за останалите 44% пациентът вади пари от джоба си. За страните от ЕС този процент е около 72. В Чехия, която бе по-зле от нас, здравноосигурителните й фондове фалираха няколко пъти, покрива близо 85% с обществени средства. 
- Това се констатира от години, но никой не предприема реални мерки в това отношение. Защо?
- Ето оттук трябва да започне реформата. Освен това няма нито дума за дългосрочната грижа. Не чух депутатите да коментират какво става със застаряващото население на страната. Реформата се концентрира само върху намаляването на финансовия ресурс, пестенето на пари. След като напуснах касата, работих известно време като лекар в извънболничната помощ. Тя е блокирана, не работи, а имаше приказки, че реформата ще бъде съсредоточена точно там. Оставам с впечатлението, че текстовете в законите се пишат изобщо за медицинската помощ, но се мисли само за болничната.
- Как ще промени към по-добро здравеопазването у нас задължителната Национална здравна карта? Кабинетът Борисов-1 се похвали със създаването й, тя обаче бе отменена от Конституционния съд...
- Безспорно регулация е необходима. Каква здравна карта да правим обаче за области с по една областна болница и 1-2 или 3 малки общински? Кой областен управител ще се подпише една или друга болница в неговата област да не сключва договор с касата? Когато правим здравна карта, логично е най-напред да си зададем въпроса - трябват ли й на България толкова много болници за активно лечение, при положение, че има толкова много хронично болни и толкова много възрастни хора? Значи трябва да се помисли за трансформиране на болниците за активно лечение в болници за продължително лечение и за долекуване. Пак се сещам за бившите соцдържави, през 2013 г. чехите също правят такъв преглед на болниците. Тогава тяхната основна здравноосигурителна каса, която е стожерът на финансите за здраве, раздели условно болниците в три групи въз основа но апаратурата, с която разполагат, на отделенията, на персонала и пр. С едната група касата сключва 5-годишни договори. Това са болници, при които не трябва да има преобразуване на легла. С втората договорите са за 2 или 3 години, в тях има нещо да се преобразува и работата им да се оптимизира. Третата група болници са такива, с които касата сключва договор за 1 година и те трябва да осигуряват качествено лечение на възрастни хора или на хронично болни.
Здравната карта трябва да вземе под внимание именно тези проблеми - в кой район преобладава застаряващо население, в кой район хората с какви хронични заболявания са и пр. Има хора с по 4, 5, 6 хронични заболявания. Защо човекът трябва да бъде лекуван в болницата за активно лечение, където го държат 3 дни и го изписват в същото или почти същото състояние, в което е влязъл? В продължителното лечение има друг тип грижи, пациентът трябва е наблюдаван, правят му се изследвания, променя се терапията и едва когато се стабилизира, се изписва. Друг основен въпрос е, че в болничната помощ има прекалено много социални грижи. Мнозина влизат в болница по социални показания. За да бъде направена една толкова мащабна реформа в толкова сериозен сектор, какъвто е здравеопазването, трябва ли министърът да бъде оставен сам? Защо в тази дискусия не се включи социалният му колега и да каже какво прави с неосигурените? Статистиката от касата показва, че всяка година се увеличава броят на неосигурените родилки. Когато говорим за спешната помощ, не може да не се включат в дискусията вътрешният и транспортният министри. Затова този подход към реформата е в трагична ситуация.
- Идеята за комплексност в лечението и създаването на консорциуми също предизвика доста дебати.
- Комплексното лечение не е просто възможност пациентът, приет примерно във вътрешно отделение, да бъде консултиран в друго отделение или преведен в друга болница, която влиза в този консорциум. Трябва да има апаратурата, специалистите. Защо е необходим консорциум, щом взаимоотношенията с болниците ще са чисто механически? И сега при необходимост се транспортира пациент от една болница в друга.
Комплексното лечение се постига в модерна болница, която дава възможност за всякакъв тип лечение. Между другото, това е проблемът на българската болнична помощ. Имаме много болници с малко легла, а в малкото легла каква дейност ще се разгърне?
- Скоро ще започнат преговорите за Национален рамков договор за 2016 г. Смятате ли, че ще има време промените да влязат в сила от догодина?
- Между другото, министърът на финансите готви вече проектобюджета, макрорамката. 2016 г. или ще започне като тази, или ще започнат изключенията.
- Да се върнем към проблема с лекарствата. Преди дни еврокомисарят по здравеопазване и безопасност на храните Витенис Андриуканитис похвалил българския здравен министър за идеята му България и Румъния да договарят заедно скъпоструващи лекарства. Смятате ли, че това би поевтинило лекарствата?
- Освен ако не се запише нещо ново в Закона за лекарствата... Но при така съществуващия закон цените на лекарствата се определят по референтна стойност. Навремето касата договаряше цените на лекарствата и според ресурса й се решаваше какъв процент ще бъде финансиран от НЗОК, кои ще бъдат 100%, кои 75% и т.н. Най-вероятно там трябва да бъдат разписани текстове, които да ограничат реекспорта. Положителният момент е, че тези отстъпки ще се договарят и договорите ще се подписват с притежателя на разрешителното, което малко или много го ангажира.
- Какво означава това?
- Досега касата подписваше договори само с аптеките. Аптеката не се интересува дали лекарството го има или не. Сега в наредбата има текст, според който притежателят на разрешителното ще е отговорен за количествата, за наличието на лекарствата целогодишно. Т.е. все пак има отговорен защо при внесени еди-какви си количества в страната, в един момент лекарството изчезва. Фирмата трябва да каже къде е лекарството и да го достави.
- Макар че самата фирма е най-малко отговорна за паралелния износ?
- Да. Доколкото е възможно и доколкото фирмите имат механизми за проследяване. Така или иначе, все пак има някакъв текст, който да гарантира наличие на медикамента в страната, поне в рамките на годината. Другото добро нещо е, че това ще се следи на всеки 3 месеца. Касата е задължена да подава информация какво е потреблението, колко е изразходвано и фирмата да може да прави някаква съпоставка, ако препаратът е изчезнал.
- За около година имаше уведомителен режим за износ на лекарства, но Конституционният съд го отмени. Въпреки обещанията на министър Москов, че МЗ ще вземе сериозни мерки за ограничаване на паралелния износ, до момента не е направено кой знае какво. Смятате ли, че Наредба 10 решава по някакъв начин въпроса за нелегалния реекспорт?
- Не, и затова предполагам, че ще бъде отворен и Законът за лекарствата. По тази тема дори не е говорено. Така че на този етап в страната не работи никакъв механизъм поне за ограничаване на паралелния износ на лекарства.