Истерията "евтини лекарства"

"Една опаковка", казва мъж на средна възраст, подавайки рецептата на аптекарката. Тя носи лекарството и радостно възкликва: "А, ама то струва наполовината." "Не е вярно!", отсича клиентът и обяснява, че взема медикамента от 6 години и цената му била намаляла на около 10 лв. преди 3 години и след това за месеци станала 20 лв. Такава е вероятно историята на повечето лекарства, за които се твърди, че поевтиняват благодарение на мерките, предприети от четвъртия здравен министър в правителството на ГЕРБ.
В началото на юли министър Десислава Атанасова заяви, че вече осъществява почти всичките си идеи за поевтиняване на лекарствата, плащани със средства на здровноосигурени, и увери журналистите, че "договарянето на отстъпки за доставки на лекарства става задължително". Ако е така, може Атанасова наистина да се окаже тежката артилерия.
От последващите й обяснения обаче става ясно, че всъщност фирмите не могат да бъдат принуждавани да направят отстъпки: "Това са търговски взаимоотношения, ние няма как да задължим фирма да присъства на нашия пазар. Всеки притежател на разрешение за употреба преценява дали да присъства на нашия пазар, каква отстъпка би могъл да направи. Надявам се, че всички фирми, които доставят лекарства, ще подходят във взаимен интерес. Т.е. нивата на отстъпки да са достатъчно добри за НЗОК, както и те да запазят пазарите си. Аз смятам, че отстъпки ще има", обобщава объркано "тежката артилерия".
Реалността се оказа по-различна от сценария в главата на министърката: няколко седмици по-късно директорката на дирекция "Фармацевтично осигуряване" в НЗОК Николина Първанова съобщи, че са договорени отстъпки за 123 онколекарства, но за 112 - не. Причината е, че част от фирмите не са се явили на договарянето. Други не са пожелали да дадат изискваната поне 5-процентна отстъпка, за да се достигнат цените от търговете на МЗ през 2010 г. По думите й, ако фирмите искат да дадат отстъпки, по-ниски от заложените в изискванията на НЗОК, намалението не може да влезе в сила. Преди около 2 месеца управителят на НЗОК бе споменал, че занапред за масовите препарати, които касата поема, ще се иска от фирмите поне 5%. Сега се оказва, че и лекарствата, за които не са дадени отстъпки, продължават да се купуват от болниците, а НЗОК ги заплаща по цените от съответните търгове.

Назад към отречените правила

Още през пролетта на 2011 г. бившата здравна зам.-министърка Гергана Павлова сподели пред журналисти "идеята си" здравната каса пряко да договаря с фирмите цените на лекарствата, за които плаща, защото това щяло значително да ги намали. Но това някак остана глас в пустиня и 10-11 месеца по-късно гръмна скандалът с високите цени на лекарствата, който отнесе от постовете им и Павлова, и здравния министър Стефан Константинов. Междувременно подобен плах намек направи и шефката на здравната каса д-р Нели Нешева, която почти едновременно с Константинов и Павлова освободи шефския стол заради скандала с бонусите. Само че всички бяха забравили, че до 2008 г. точно това правеше касата, а нормативната уредба бе променена под натиск от тогавашната опозиция (част от която сега е във властта), защото такава практика била предпоставка за развиване на корупционни схеми. Очевидно връщането към старата практика няколко години по-късно не е предпоставка за корупция и непрозрачност. "До 2008 г. е работел механизмът на пряко договаряне с производителите в НЗОК и тогава сме постигали едни много добри ценови равнища. И преди три години въобще не стоеше въпросът за цената на медикаменти, които заплаща касата", призна на 10 юли сегашният шеф на касата д-р Пламен Цеков. Разбира се, звучи нелепо обяснението, че преди няколко години промяната е направена в отговор на задължение, подчинено на европейската директива за референтната стойност на лекарствата.
Какво всъщност става? През март 2011 г. МЗ престана да прави централизирани търгове за голяма част от онколекарствата и прехвърли тази отговорност на болниците, а заплащането - на касата. През март т.г. софийският общински съветник Георги Кадиев публикува справка за ръста в цените на 8 лекарства за рак. От нея стана ясно, че само за година заради смяна на методиката на определяне на цената им, увеличила се няколко пъти, държавата е загубила над 8,716 млн. лв. Например лекарството бикалутамид за 12 месеца (от март 2010 до март 2011 г.) е поскъпнало с 335%. Преди няколко седмици цената му е намалена с 36,31% (от 167,4 лв. става 106,45 лв.) според информация на МЗ от 10 юли т.г. Очевидно намалението не е от цената за 2010 г., а от тази през 2011 г. За година тамоксифен е поскъпнал с 313%, а 15 месеца по-късно министърката се похвали, че го е намалила с цели 5,18%! Странно е, че нещо, което опозицията е знаела, за управляващите - министър и шеф на каса, е минало незабелязано.
Не безинтересна е

съдбата на лекарството

с активно вещество летрозол. Според списъка на Кадиев то е поскъпнало най-много - с 497%, и закупуването му е ощетило държавата с 2 803 640 лв. за година. Освен оригиналното у нас се предлагат и над 10 или 11 генерични медикамента със същата формула, но с различни търговски наименования. Едно от тях от юли струва с 27,27% по-евтино, друго - с 13,8%, трето - с 36,24%, четвърто - с 61,80%. Но са намалени генеричните продукти. Пациентите на практика нямат достъп до оригинала, защото трябва да доплащат солидни суми, става ясно от техни писма. "...Много неприятно ни изненадаха! Всеки ден от 18 юли, когато трябваше да взема поредната фемара (оригиналът с активно вещество летрозол - б.р.), се обаждам, за да проверя намалено ли е доплащането на лекарството. Но уви, не е, остава си същата непосилна сума, въпреки че от 1.08. пределната цена е намалена с повече от 120 лв. Но какво става всъщност - по този начин се е помислило за здравната каса, да плаща по-малко, а пациентите да си доплатят пак колкото и преди. Преди цената беше 254 лв., за пациента оставаше 54 лв. Последната пределна цена е 132 лв., а за пациентите - отново 54." Пациентите са изненадани, че уж все се говори за 100% платени от касата лекарства за рак. Но очевидно, залисани в автореклама, здравните власти са пропуснали да пояснят, че НЗОК заплаща 100% само цената на най-евтиния продукт от дадена група, а разликата между цената на най-евтиния и всеки от групата се доплаща от болните.
Това не е единственият пример за разминаване: "Намаление от 80% е регистрирано при лекарствения продукт клопидогрел, използван в областта на кардиологията. Старата му цена от 70,73 лв. на опаковка е намалена на 12 лв.", съобщава МЗ на 10 юли т.г. Само че според сърдечно болни, които вземат препарата от дълго време, един от генериците всъщност от години се продава за 12 лв. по аптеките... В интернет форум се натъкнахме и на изказване: "От години всеки месец си купувам лекарства, които струват 20 лв. Сега платих с 0,07 лв. по-малко.

Браво на тежката артилерия!

Не е изключено някои пациенти наистина да усетят (по портфейла си) ефекта от мерките на МЗ, предприети за намаляване цените на лекарствата. Но и тук има едно голямо "но". В началото на юни управителят на НЗОК спомена, че се умува да се въведат

лимити за лекарствата

за които касата плаща. Сиреч, дава се определена сума за дадена болест, а не се заплаща процент за всяко лекарство. Например 50 лв. за високо кръвно. Не е ясно какво става с парите, ако лекарят изпише по-евтини лекарства. Но ако са по-скъпи, пациентът доплаща. Ясно е също, че така се стимулира изписването на генерични продукти. Но не е много ясно колко ще спести касата.
За намаляване на дела, заплащан от касата за лекарства, се обяви в края на април и лекарският съюз. 
Някак между другото мина и идеята в Позитивния лекарствен списък да бъдат включвани иновативни оригинални медикаменти вече не на 3, а на 6 месеца. Все пак това е по-добре, отколкото бе първоначалната идея - на 12 месеца! (Впрочем това би нарушило европейски изисквания за достъп до съвременно лечение). Целта и на тази мярка е икономии, защото до включването на дадено ново лекарство в списъка, ако искат съвременно лечение, пациентите трябва да плащат за медикамента от джоба си. Въпреки неумолимата европейска статистика, според която България е на дъното по заплащане на медикаменти от обществените фондове: годишно българинът вади от джоба си средно 59 евро за лекарства, а държавата и касата доплащат около 42, пресмятат експерти.

Регулация до дупка

Част от проекта на МЗ за поевтиняване на лекарствата предвижда намаляване надценките на търговец на едро и на дребно с 2% и за двете групи. В момента по закон търговецът на едро има право на надценка между 18 и 22%, а на дребно - между 6 и 8%.
Това сериозно разтревожи аптекарите. От Асоциацията на собствениците на аптеки (АСА) са направили проучване със съдействието на IMS в европейски страни, от което става ясно, че надценките у нас са най-ниски в ЕС. И още нещо: по-високите надценки са в малките аптеки в малките населени места, където и оборотът е малък. И без това в 39 от 264 общини (15% от общините) няма ни една аптека, сключила договор с НЗОК, а с това намаление на надценките броят им ще се увеличи, прогнозират от Българския фармацевтичен съюз (БФС). Всъщност този популистки предизборен трик едва ли ще бъде усетен от крайния потребител. Аптекари пресметнаха, че ако дадено лекарство струва 10 лв. и надценката му падне наполовина, лекарството би поевтиняло с... 0,03 лв.
Повечето фармацевти са категорични, че тази мярка ще се отрази негативно на аптеките, най-вече на малките. Междувременно КЗК излезе с решение, според което и аптеки, и пациенти са ощетени от условията за отпускане на безплатни лекарства. Това становище на практика признава доводите на БФС, че се нарушава пазарът на лекарства заради лишаването на търговците на дребно от надценката за предлагането на безплатните лекарства (в момента лекарствата, които се заплащат на 100% от НЗОК, имат 0% надценка в аптеките). Намаляването на надценките и на лекарствата, заплащани частично от НЗОК, ще ощети допълнително малките играчи на пазара, прогнозират някои фармацевти. Според други тези 2% няма да ги ощетят кой знае колко, но се притеснява администрирането на пазара: "Днес - 2, утре - 3, вдругиден - повече". Затова и преди няколко седмици фармацевти протестираха пред МЗ, което възмути министърката, защото така били обезпокоявани чиновниците й, които точно в момента работели по... цените на лекарствата. Тя е категорична, че няма да отстъпи от намаляването на двата процента отстъпка. Нещо повече - опитва се още по-разярено да администрира пазара, като се обяви за въвеждането на регулация на цените на лекарствата, които в момента са на свободна продажба, като очаква някой депутат услужливо да внесе промяната в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина между двете четения в Народното събрание. Пак не стана много ясно какво точно има предвид Атанасова, но факт е, че на свободния пазар има два вида лекарства: с рецепта и без рецепта, като делът на последните е голям. И тяхната цена се регулира именно от пазара, а не административно. Поне в цивилизования свят е така. Що се отнася до първата група, фирмите си дават цената при регистриране на продукта, а търговците на едро и на дребно имат право на точно определени надценки. 

Противоречия с европейски регламенти

Друго предложение на Атанасова е, за да бъде включено в Позитивния списък и да се плаща от НЗОК иновативно лекарство, вече да има с него 1 година клиничен опит на територията на страната. Припомняме, че преди около 2 години същата идея имаше министър Анна-Мария Борисова. Тогава бе упрекната в конфликт на интереси, защото имаше сериозни съмнения, че клиничният опит щеше да се доказва в свързани с нея лечебни заведения. И все пак - нито тогава, нито сега има яснота какво точно се има предвид под "клиничен опит", тъй като няма дефиниция на понятието. Така че и идеята на Атанасова срещна отпор - този път от фармацевтичните фирми, най-вече производителите на иновативни медикаменти. Повечето от тях са на мнение, че се създават предпоставки за корупция. От друга страна, заради въпросната мярка лекарствата може да са с година по-късно достъпни за пациентите. А и Европейската директива по прозрачност изисква в рамките на 180 дни за иновативен продукт и 45 - за генеричен, да се вземе решение дали ще се заплаща.
Притеснени са и производителите на генерични лекарства. В почти маниакалния си стремеж да намалява цени на лекарства министър Атанасова предлага цената на първи генеричен продукт да бъде не повече от 65% от цената на оригинала. Производителите на генерици възразиха, защото има продукти, които излизат на пазара и с цена под 65% от цената на съответния оригинал. В същото време такава клауза би била предпоставка производителите на оригинални медикаменти, чийто патент вече е паднал, да намалят много под това ниво стойността на продукта. В този случай оригиналът би струвал по-евтино от генерика, което би изхвърлило от пазара последния. След няколко седмици размисъл министър Атанасова намекна, че въпросното съотношение може да е 80%. Между другото, това не е нужно да се регламентира, защото дългогодишната световна практика показва, че първият генеричен продукт, след като е паднал патентът на оригинала, навлиза на пазара именно с такава цена, така че усилията да бъде демонстрирана активност в изпълнение на заръките на премиера е излишно.
  
ДДС-дует

За българския ДДС върху лекарствата се говори отдавна. Толкова отдавна, че човек започва да си мисли, че дори данъкът не е толкова виновен за това, че пациентът плаща от джоба си по-голямата част от стойността на лекарствата. Това е и последният шанс на ГЕРБ в предизборната еуфория. Твърде е възможно трикът да проработи. Големият въпрос обаче е за сметка на какво и на кого. Макар на този етап да изглежда, че Десислава Атанасова и Симеон Дянков пеят различни песни и няма шанс да образуват дует.
В крайна сметка, въпреки всички предприети "спешно" мерки, въпреки впрягането на целия интелектуален потенциал на управляващите, за първите шест месеца на 2012 г. вече е отчетен преразход, съобщиха от дирекция "Фармацевтично осигуряване" в НЗОК.