В задънената улица на здравната реформа

Кънчо МАРАНГОЗОВ

Много е писано за факторите, предизвикали кризата в здравната система на България. Ето някои от най-важните: демографските промени и намаляването на населението, влиянието на новите диагностични технологии; търговските дружества, както са регистрирани лечебните заведения, национализираните бивши големи общински болници, действащи сега като многопрофилни акционерни дружества. И още: застаряването на населението, високата сърдечносъдова заболеваемост и смъртност, детската смъртност, епидемиологични проблеми. Като прибавим многото болници за активно лечение и липсата на такива за долекуване и продължително лечение, единствената монополна НЗОК, картината добива цялостен вид.
Тези проблеми могат да се решат, ако има добро планиране на централно и местно ниво, и особено в големите областни болници. Необходима е предприемаческа култура в управлението на здравното заведение. Гражданите стават все по-чувствителни и взискателни към оказваната медицинска помощ. За това спомагат и многото асоциации и дружества на пациентите. Нужно е стратегическо планиране в бюджетното осигуряване, специални счетоводни системи, ценови модели. Не по-малко важна е грижата за човешките ресурси: стимулиране, гъвкава организация на труда, високо качество и квалификация. Естествено е да се внедрят съвременни информационни технологии и отличен маркетинг на медицинската помощ.
В държава, която развива пазарна икономика, всичко, посочено по-горе, е невъзможно да се случи, ако не се адаптира болничната организация и нейното управление към получаване на ефективност от всяка медицинска дейност. Стратегическото планиране е главно средство на медицинското управление. Нужен е вътрешен и външен анализ, очертаването на поле за действие и цели, както и планове за програмиране, прилагане и оценка, изискващи различни методи и професионални екипи. Стратегическите планове оптимизират производителността и децентрализират вземането на решения, но способността за организационни промени са слабо развити в България. Създава се професионална бюрокрация и трудно се постига положително развитие дори и при добър управленски модел. Не се вземат предвид участниците в моделите и най вече лекарите. Опитът да се намалят с бюрократични средства е една от

причините за провала им

Маркетингът на медицинската помощ не се намира в подем. Без това не може да се засили чувствителността към проблемите и да се анализира отношението на пациентите към оказваната медицинска помощ. Следва да се предложат нови видове такава. Необходим е анализ на пазарната квота в страната и административната област за всяка болница. Нужно е да се планира и политика за набиране на икономически средства за изследователски проекти.
Информационните системи продължават да не покриват потребностите от планиране и оценка на макроравнище. Подобряването на информацията за разходите продължава да бъде проблем, чието решаване би позволило по-голяма прозрачност за икономическото функциониране на болницата.
Планирането и управлението на медицинската помощ може да улесни професионалната дейност на медицинските ръководства. Например организирането на профилактични прегледи в областта - разбира се, ако се възстановят доболничните звена към болниците, както и съгласуване на списъците за планови операции. Така ще се рационализира притокът на болни и оползотворяването на производствените мощности на хирургичните звена на болниците. Ще се улесни и воденето на съществуващата все още многообемна документация.
В сферата на планирането и управлението на човешките ресурси има опит, но най-важното е превръщането на отделите "Кадри" в истински  професионални отдели за работа в човешките ресурси. Техните отговорности трябва да надхвърлят простото администриране на ведомостите и заповедите за назначение.
Една

нова стратегия

в планирането ще позволи разширяването на новаторския опит в областта на управлението на медицинската помощ чрез няколко прости, но ефикасни "правила на играта":
* Насочване на ресурси за подобряване на управленските структури и процеси на инвестиции. Естествено това няма да спести пари в краткосрочен и средносрочен план.
* Чрез планомерна дейност да се улесни местното експериментиране и да се оценят разпространението на положителните резултати в болниците и извън тях.
* Поддържане на стимулираща среда, която да поеме известен риск и да отнеме мотивацията на пасивните позиции. Основно е лидерството на здравните политици, които обикновено смятат, че връзката риск/полза в областта на планираното управленско новаторство е твърде неблагоприятна.
* Развитие на нов организационен климат, който конкретно да включи лекарите в управлението на програмите с последваща културна такава.
* Стимулиране на частния сектор да реализира по-смели решения, като се превръща в ефективен и качествен доставчик на медицинска помощ. Така ще се получи конкуренция, допълваща другите лечебни заведения.
Управлението е ключов елемент във всяка здравна реформа. Промените в моделите на финансиране и организация не могат да заместят ефективните управленски процеси. Управата на всяка болница трябва да съзнава, че тя, и най-вече изпълнителният директор, е главно действащо лице в определянето, създаването и прилагането на един стратегически план, чието изпълнение може и да се заповяда и от по-висша инстанция - например Министерството на здравеопазването. Тя изисква отчет на финансовите средства от изпълнителния директор, но задължително при предоставени законодателни, икономически, организационни и технически ресурси.
Ще се случи ли това в българска болница? Ще очакваме да видим този процес.

Кога? Засега неизвестно!

Изготвянето на стратегически план изисква отделянето на управленско време и за създаване на необходимия вътрешен климат за успешно приключване на планирането в определения срок. Изработването на стратегическия план може да се реализира сред медицинския екип на дадена болница чрез две съвместими помежду си дейности: индивидуални или в малки групи разговори с хора, които имат по-голямо формално влияние и професионален престиж, и второ - процес на стратегическо разсъждаване, насочено към значима група хора.
Не съществува универсален модел на стратегическо планиране, който да е приложим във всеки тип организация. В една обществена болница най-голяма несигурност настъпва в етапа на реализация на планирането от средства и ресурси. У нас в период на криза не се знае кога ще се разполага с финансиране и стратегическият план може да се превърне в саморазрушително действие за самата болница. Изпълнителният директор трябва да е в тясна връзка с политическата власт с въпроса: "Какво искам да постигна от процеса на планиране, който въвеждам?" И тогава, с определената цел, финансирането ще бъде осигурено.
Много важно е да се определи мисията на болниците: какво е нужно за сградния фонд и пространството на болницата, списък на външни стопански услуги - настоящи и бъдещи: пране, отопление, ремонтна дейност, стерилизация, медицински газове, хранене чрез кетъринг и др. Необходимо е да се определят предстоящите връзки с първичната и специализираната доболнична помощ, а от изключително значение е каква стратегия определя управляващата парламентарна политическа сила. Не бива да се пропускат и плановете за развитие на човешките ресурси, свързани с обучение на специалистите, ориентирани към повишаване на медицинското качество, формиране на умения и техники.
Един стратегически план може да бъде изпълнен, ако управленският екип на болницата има ясна визия докъде иска да стигне в следващите няколко години. Необходима е обоснована реализация, разчитайки на сътрудничеството с вътрешни и външни агенти на болницата: медицински професионалисти, синдикати, здравна власт, специалисти по здравна политика и др.
Ако един управленски екип не знае накъде е тръгнал, той ще виси в празно въздушно пространство, където течението е голямо, предизвикано от пациентите. Но дали ще забележи някой, е въпрос с повишена трудност.