Най-скъпото легло e болничното

Аида ПАНИКЯН

Болничното легло не е просто креват. За да съществува то, е необходимо специално оборудване, апаратура, съответстваща на болестта, за което е предназначено. И най-важното: съответен брой медицински кадри - лекари, сестри и др., които имат образование и квалификация по съответната специалност, за да полагат необходимите грижи за болния. Затова болничното легло е най-скъпото и колкото по-малко хора стигат до него, толкова повече пари се спестяват и на здравната система, и на отделния човек, и на държавата. 

От години се твърди, че България е една от страните в ЕС с най-много болнични легла, но не се уточнява какви са те. Факт е, че има в излишък легла за активно лечение и с всяка година все по-остър недостиг на болнични легла за дългосрочна грижа. Ако първите носят пари, то вторите са източник на разходи. Често малки общински болници все още се опитват да полагат грижи за пациентите си и след острата фаза на болестта, но това им коства много. 

В момента НЗОК плаща за продължително лечение на болни с определени заболявания след епизод на активно лечение 

само по четири клинични пътеки 

Въведените изисквания за изпълнението на тези пътеки се доближават до изискванията за активно лечение при значително по-ниски нива на финансиране, което не мотивира лечебните заведения да разкриват легла за продължително лечение.

Извън статистиката и официалното говорене, това е напълно нормално - у нас, за разлика от други европейски държави, превенцията и профилактиката са слабо застъпени. За тях се отделят прекалено малко обществени средства чрез бюджетите на НЗОК и на МЗ. Едно от изключенията е ваксинопрофилактиката. Малко пари се заделят и за извънболничната медицинска помощ - и първична, и специализирана. И това е нормално, защото обществените пари за тези дейности също са малко. Поне в сравнение с парите за болнично лечение и за лекарства. 

Продължителното лечение и дългосрочната грижа остават грижа само на семейството и близките на болните. Оказва се, че у нас дори не е дефинирано понятието "дългосрочни грижи". 

Например онкоболестите през последните години постепенно се превръщат от животозастрашаващи в хронични. Вече все по-малко се говори за преживяемост и все повече - за качество на живот. Палиативната грижа е грижата, придаваща човешко лице на онкологията и на всяко лечение, каза преди време доц. Николай Йорданов. Той бе категоричен, че у нас липсват палиативни грижи, защото са финансово неизгодни.

Неравномерен достъп до лекар

В никакъв случай не бива да се пропуска един положителен факт: българският пациент има почти незабавен достъп до личния лекар или до лекар специалист, а приемът в болница става в рамките на дни. Това безспорно не бива да се променя в здравната ни система. Но положителните неща са дотук.

В края на 2020 г. в България има 5257 населени места - 257 градове и 5000 села. В 9 малки града и 3882 села, в които живеят общо над 800 хиляди души (12% от населението на страната), няма осигурен достъп на място до първична медицинска помощ. От тях 2142 населени места са с население над 100 души, а 104 - с 1000 души. Определеният стандарт за минимална осигуреност с общопрактикуващи лекари от 66,6 на 100 000 жители е един от най-ниските в ЕС. 

Е, какво им остава на болните и на лекарите, освен болница? През 2000 г. общо хоспитализациите са 1 181 097. Следва прогресивен ръст, като през 2019 г. са 2 412 523, през 2020 г. очаквано има рязък спад и са 1 963 826 (малко повече от 2010 г.), а през 2021 г. вече са 2 013 020, сочат данните на НЦОЗА. 

Повече хоспитализации, по-малко хора

Вероятно у нас има прекалено много болнични легла, но те са за активно лечение. Въпреки многократните опити административно да бъдат съкратени, броят им расте. През 2010-2012 г. по време на първото правителство на Бойко Борисов имаше най-сериозни опити за затваряне на болници, най-вече малки и общински, с мотива за съкращаване на болнични легла. Оправданието беше, че в България са най-много, въпреки че данните на НЦОЗА сочат друго: през 2010 г. болничните легла (общо!) на 100 хиляди души население в България са 610,7, в Австрия - 770,9, в Чехия - 718,4, в Германия - 821,3. Усилията на хората на Борисов не само в първото му правителство, но и в следващите, бяха не само неуспешни, но и ефектът беше обратен. Ако през 2010 г. болниците у нас бяха 346, то 11 години по-късно са само с 5 по-малко. За сметка на това болничните легла от 48 934 се увеличават с 5557, по данни на НСИ. 

Населението в страната намалява, но болничните легла и хоспитализациите се увеличават, като само едно от обясненията е застаряващото население. Разходите за болнична помощ също растат. Всичко това говори за неефективност и на болничната, и на извънболничната помощ. И ако ще се сравняваме с другите страни от ЕС, то у нас средният болничен престой е 5 дни, докато в ЕС е близо 8 дни. 

Да, възрастните и болните стават все повече, а децата - все по-малко. Постоянното население на България в края на 2010 г. е 7 504 868 души, а според последното преброяване към 7 септември 2021 г. у нас живеят 6 519 789 души. 

Докато в повечето държави на ЕС в периода 2010-2019 г. болничните легла за активно лечение намаляват, у нас се увеличават - от 557,4 на 100 хиляди души население на 641,2. Подобно на България, но с много по-малък ръст на леглата за активно лечение, е в Румъния, Малта, Ирландия. 

Всъщност в България има сериозен 

недостиг на болнични легла

но за дългосрочна грижа. През 2010 г. те са едва 1,8% от целия болничен леглови фонд, през 2019 г. са 4,9%, през 2021 г. има нов спад и са 4,2%. И Националната здравна стратегия 2021-2030 констатира добре известния факт - осигуреността на населението с болнични легла през 2019 г. нараства на 77,7 на 10 хиляди души при запазена ниска осигуреност с легла за дългосрочна грижа - 3,5.  

Проучване на Еврокомисията на националните политики за дългосрочна грижа, публикувано през 2018 г., сочи, че в България прогнозите са, че населението над 65 г. ще нарасне от 20,4% през 2015 г. до 32,7% през 2060 г. Което ще доведе до много по-високо търсене и повече разходи за дълготрайно обслужване в сравнение с настоящия период. Обща тенденция в страните членки е все повече ресурси да бъдат насочвани към системата на дългосрочните грижи.

Няколкото Национални здравни карти (първата през 2000 г., последната през 2018 г.), които трябваше да регулират ситуацията, да бъде "оптимизирана структурата на здравната мрежа", не постигнаха нищо и нещата не са помръднали и на йота. У нас очевидно само се броят болниците и болничните легла, но не се вземат предвид  тенденциите. 

Наблюденията на "Индекс на болниците" сочат, че осигуряването на тази дейност с обществено финансиране става все по-оскъдно. Данните показват, че през 2021 г. НЗОК е платила за палиативни грижи на 1657 души в 16 лечебни заведения, докато през 2020 г. палиативни грижи, финансирани от здравната каса, са получили 1789 души в 17 лечебни заведения. 

Тази година правителството прие  

Национална карта на дългосрочните нужди от здравни услуги

в около 250 страници. От нея става ясно, че използваемостта на болничните легла през 2021 г. е едва 56,1%. Според експертите фактически използваните болнични легла в страната през 2021 г. са били 30 569 от всички налични 54 491.  

В тази карта експертите отново посочват необходимостта от мерки за ефективно разпределение на финансовите ресурси с акцент върху дейностите по ранна диагностика и ефикасно лечение на социално-значими заболявания, рационална лекарствена употреба и (забележете!) преструктуриране на легловия фонд на лечебните заведения с цел развитие на дейностите за продължително лечение и за палиативни грижи.

Често като се каже дългосрочна/продължителна грижа, се мисли за хора, прекарали инсулт или получили тежки счупвания, или с онкологични заболявания. На заден план остават сякаш грижите за хора с психични разстройства. 

Данните за България показват, че 14,5% от хората в някакъв етап от живота си са страдали от психични разстройства, т.е. в 1 от 4 семейства има поне един човек с психично разстройство. Още по-тревожно:

едно на всеки пет деца изпитва психично разстройство

всяка година, а 11% от момичетата и момчетата на 10-19 г. са с диагностицирано психично разстройство. Рискът да се развие тревожност или депресия при 18-36-годишните е около 3 пъти по-голям в сравнение с хората над 65 години. Да не говорим за депресията, деменцията, болестта на Алцхаймер и пр. при възрастните. У нас няма развит капацитет и профилирани услуги в психиатрията на напредналата възраст.

Дали някой си е правил труда да пресметне колко пари от БВП у нас отиват за психиатрични грижи? Не е ясно, но в целия ЕС е пресметнато, че това са 2%.

Очевидно е, че системата ни на здравеопазване трябва да се преориентира и постепенно да увеличи тежестта на дългосрочната грижа. Сега, макар и само понякога, част от функциите на дългосрочната грижа (на ръба на закона) се поемат от болничните структури за активно лечение. А това води до неефективно разходване на обществени пари. От друга страна, огромна част от хората, нуждаещи се от продължителни грижи, остава без такива, или ги получава от семействата си, или в частни заведения. Бъдещите правителства явно трябва добре да обмислят евентуалното "орязване" на болнични легла - такова рязане би излязло доста скъпо на държавата и на данъкоплатците. 

Анализът на състоянието ясно показва, че на България ще бъде необходим все по-голям капацитет за дългосрочни грижи и развитие на здравни и интегрирани здравно-социални услуги и мрежи за солидарност и грижи. 

Увеличаването на броя на леглата за дългосрочни грижи, усъвършенстването на социалните услуги и подобряването на грижите в домашни условия ще позволи на болниците за активно лечение да фокусират вниманието си върху основната си дейност и по този начин ще допринесе за повишаване ефективността на болничния сектор като цяло.

Ще бъде ли необходима поредната нищо неказваща и нищо непроменяща национална карта (все едно дали ще се нарича здравна, социална или нещо друго)? Ще бъде ли необходима поредната стратегия, преписана от предходната и служеща само за цитиране на числа, проценти, данни в медиите и социалните мрежи? Или да започнем да събираме капачки и за обезпечаване и на дългосрочни грижи? Защото тази кампания на сърцати хора май върши повече работа. 

Дългосрочната психиатрична грижа

В България може да се каже, че тя все още е в началото на ХХ век и основно е грижа на лекаря, на пациента и на семейството му. Тя е някак споделена между социалната и здравната система и, както се очаква, с размита отговорност и по нашенски често е некоординирана и недостатъчно ефективна. Грижата на здравните власти са медицинската диагностика и медикаментозното лечение, а в системата на социалните услуги липсва клиничен опит, което е обяснимо.

По данни на НЦОЗА, психиатричните легла в лечебните заведения в страната към края на 2021 г. са 3937, което е 7,7% от общия болничен фонд и осигуреност от 0,58 на 1000 души. От тях за активно лечение са 2480, за дългосрочни грижи - 484. Отделно има 458 места за краткотраен престой за предоставяне на услуги в условията на дневен стационар.

Държавните психиатрични болници са 12. Толкова са и центровете за психично здраве (бившите психиатрични диспансери), има и 5 психиатрични клиники в университетски болници и 17 психиатрични отделения към многопрофилни болници. Има и психиатрични легла в други лечебни заведения на отделни ведомства.

Пред българската психиатрична грижа стои и ново предизвикателство - децата и подрастващите. Към 2020 г. в страната има 

едва 21 детски психиатри

според новата карта. Стационарните отделения за детска психиатрия понастоящем са две. Експертите са категорични, че разкриването на дневни психиатрични отделения/центрове за деца и юноши с психични разстройства е необходимо да се осъществи като крайна цел във всяка област на страната, без децата да се откъсват от обичайната среда на живот.

Стационарното лечение на зависимости се осъществява в една специализирана болница (ДПЛБНА - София) и в наркологични или психиатрични отделения към различни болници с общо 169 легла за лечение на зависимости.

Заключението на експертите е, че на страната са необходими 4445 легла за тези болни, а към момента има 4016. Но "ако се вземат предвид разкритите 458 места за краткотраен престой в психиатричните стационари, общата осигуреност към момента е в рамките на желаната". Въпреки това, по-долу се казва, че "в България има известен недостиг на психиатрични легла, както и значителен дисбаланс по отношение на териториалното разпределение на регионално и особено на областно ниво". 

В новата карта е предвидено осигуряване на базова психиатрична помощ на територията на всяка област, което включва комплексни медицински грижи за болни с психични заболявания в амбулаторни и стационарни условия. На второ болнично ниво се предвижда специализирана психиатрична помощ с регионално и междурегионално значение. На трето ниво се "осигурява комплексна оценка при трудни за диагностициране и неясни случаи".