Постковид синдром, причинен от скрит вирус?

След COVID-19 често - оценките варират от 5% до 50% от случаите - някои симптоми на заболяването остават. Що се отнася до причините, има различни предположения. Според един от тях поне понякога е виновен скритият в тялото коронавирус. Все повече и повече доказателства подкрепят тази хипотеза. The Guardian разказва за последните изследвания .

Още в началото на пандемията генетичен материал на SARS-CoV-2 беше открит в изпражненията на някои хора, които са имали COVID-19 преди няколко месеца. Преди две години на това не се отдаваше голямо значение, но тогава и постковидният синдром („дълъг ковид”) не изглеждаше проблем.

В едно скорошно проучване изследователите сравняват кръвни проби от тези, които са имали симптоми до една година след заболяването, и тези, които не са имали последствия. В първата група коронавирусни протеини са открити при 65% от участниците, а във втората не са открити следи от SARS-CoV-2. Според ръководителя на научния екип вирусните протеини се отделят сравнително бързо от тялото, така че тяхното присъствие предполага, че вирусът не е победен. Проучването обаче е малко, така че повече хора трябва да бъдат тествани.

Вирусна РНК преди това е била открита в изпражненията на деца, които са развили мултисистемен възпалителен синдром поради COVID-19, рядко, но опасно усложнение. Също така в кръвта на децата имаше вирусни протеини и биомаркери, показващи повишена чревна пропускливост. Беше им предписано лекарство, което намалява пропускливостта - протеините SARS-CoV-2 бързо изчезнаха и здравето им се подобри. Възможно е подобен механизъм да причини пост-COVID синдром.

През април излезе друго проучване, в което вирусна РНК е открита в изпражненията на 13% от преболедувалите COVID-19 преди четири месеца и почти 4% преди седем месеца. Много от тези хора се оплакват от гадене, повръщане и болки в корема.

Друг изследователски екип тества чревна тъкан от хора с възпалително заболяване на червата, които са имали лек COVID-19 преди седем месеца. 70% от тях са имали коронавирусни протеини и РНК. Две трети се оплакват от симптоми. Тези, които не откриха следи от SARS-CoV-2, се чувстваха добре.

Има и случаи, когато след изписване коронавирусът е открит в други тъкани и органи: очи, мозък, сърце. В някои случаи това са били цели частици, способни да се възпроизвеждат. В този смисъл SARS-CoV-2 не е уникален: например вирусът се среща при оцелели от ебола.

Вярно е, че все още не може да се каже със сигурност, че скритият вирус причинява пост-COVID синдром. Това остава да бъде тествано в нови проучвания. Ако хипотезата се потвърди, тогава е възможно да се провери дали синдромът се лекува с антивирусни лекарства. В този случай трябва да се има предвид, че SARS-CoV-2 може да развие резистентност, така че трябва да се тества комбинирана терапия с няколко лекарства.

"Paxlovid" ще стане безполезен?

Коронавирусната лекарствена резистентност не е спекулативен проблем. В случая с най-ефективното антивирусно лекарство Paxlovid (аналогът му е регистриран в Русия под търговската марка Mirobivir) опасенията се потвърждават: SARS-CoV-2 е придобил защитни мутации в лабораторни експерименти. Тези мутации са открити и във вирусни частици при пациенти с COVID-19. Докато те не са широко разпространени, но според много учени това е въпрос на време. Научни доклади .

Едно от двете вещества в състава на Paxlovid, нилматрелвир, дезактивира вирусната протеаза - нещо като ножица, която разрязва дълга преформена молекула на отделни протеини за сглобяване на SARS-CoV-2. Но в тялото на болен човек се произвеждат безброй много вирусни частици - в някои протеазата е леко променена и Paxlovid има по-слаб ефект върху нея. Такива частици са по-склонни да "оставят потомство", постепенно да изместят други и да направят лекарството безполезно.

През юни две изследователски групи публикуваха резултатите от лабораторни експерименти, при които SARS-CoV-2 се отглежда в среда с ниска концентрация на нилматрелвир. Така че учените симулираха ситуации, когато пациентите не завършват курса на лечение или не могат да се отърват от вируса дълго време поради потисната имунна система.   

В първата група, поради лекарствено лечение, възникнаха три мутации в протеазата (на позиции 50, 166 и 167), а дозата нилматрелвир, необходима за унищожаване на половината от вирусните частици, се увеличи 20 пъти. Друга група откри мутации на позиции 50 и 166. Когато тези мутации се появиха заедно, дозата нилматрелвир трябваше да бъде увеличена 80 пъти.

Друг екип провери базата данни на GISAID, която съдържа повече от 10 милиона транскрипта на вирусни геноми, и откри тези, които имат замествания в позиции 166 и 167. Вярно е, че тези геноми са получени от проби, взети преди използването на Paxlovid. Вероятно мутациите са възникнали случайно.

В подобно проучване изследователите откриха 66 често срещани мутации в GISAID близо до мястото, където нилматрелвир се свързва с протеазата. След това получиха всички тези разновидности с модифицирана E. coli. От 66 варианта на протеаза, 11 все още функционираха (други мутации го деактивираха) и пет от тези 11 варианта бяха резистентни към нилматрелвир: дозата на лекарството трябваше да бъде увеличена поне десет пъти. Една от полезните за вируса мутации беше в вече известната позиция 166, а други бяха в новите: 144, 165, 172 и 192. Ръководителят на научната група смята, че рано или късно коронавирусът ще стане резистентен към Paxlovid .

Защо това все още не се е случило, не е съвсем ясно. Възможно е Paxlovid да не се използва достатъчно често или може би трябва да се появят няколко мутации едновременно в протеазата. Pfizer, компанията, разработила лекарството, каза, че хапчетата съдържат "многократно повече" от веществото, отколкото е необходимо за спиране на възпроизвеждането на вируса в клетките, и трябва да се приемат за кратко време, така че може да не се появи резистентност.

При други вирусни инфекции се използва комбинирана терапия с няколко лекарства. В САЩ за лечение на COVID-19, в допълнение към Paxlovid, са одобрени само два: molnupiravir и remdesivir. И двете са много по-малко ефективни от лекарството на Pfizer. Освен това molnupiravir се бори с вируса, като внася мутации в неговия геном, което може да бъде опасно. Remdesivir се предписва само на хоспитализирани пациенти и се прилага интравенозно, което е неудобно.

Има доказателства, че Paxlovid и molnupiravir заедно са по-ефективни, отколкото поотделно, но учени и лекари се оплакват, че е трудно да се получи Paxlovid за такива изследвания. Pfizer казва, че възнамерява да проведе тези проучвания самостоятелно. Други компании разработват нови антивирусни лекарства, но засега Paxlovid остава почти единственият избор и може да стане безполезен.

Трябва ли ваксините да бъдат преработени за нови варианти?
Съответният комитет на Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) препоръча одобрение на ваксини, преработени за варианта омикрон на коронавируса. От 21 експерти само двама гласуваха против. Един от тях, педиатърът Пол Офит, известен в Русия с книгата си "Смъртоносен избор. Каква борба с ваксините ни заплашва всички", заедно с имунолога Джон Мур, в колона за STAT , обясниха защо това е прибързано решение.

Ваксините, използвани в САЩ и други страни, са базирани на родовия вариант на SARS-CoV-2 от Ухан. За 30 месеца вирусът е мутирал, станал е по-заразен и сега лесно се изплъзва от защитните сили, развити от ваксинация или заболяване. Поради това разработчиците на ваксини решиха да ги преработят. Въпреки това, въпреки че ефективността срещу инфекция е намаляла значително, ваксинациите все още осигуряват добра защита срещу усложнения на COVID-19 и смърт.

Актуализираните ваксини са базирани на варианта Omicron BA.1. Експерименти с животни и малки проучвания върху хора показват, че като бустер, тези ваксини произвеждат около два пъти повече антитела срещу BA.1 от обикновените ваксини. Това не е толкова съществена разлика: титрите на антителата се различават с еднакво количество при тези, които са получили ваксините Pfizer или Moderna, а ефективността на тези лекарства е сравнима (въпреки че намалява по-бързо с ваксината Pfizer).

Мур и Офит посочват няколко проблема. Първо, „omicron“ BA.1 е практически заменен от вариантите BA.4 и BA.5. Кой вирус ще преобладава в края на годината е невъзможно да се прогнозира. Второ, поради феномен, наречен импринтинг, когато имунната система срещне мутирал вирус, тя произвежда антитела и клетки, които са насочени главно към варианта, който е влязъл в тялото за първи път. Възможно е с течение на времето или след няколко реваксинации имунната система да запомни по-добре новата разновидност на SARS-CoV-2, но няма данни за това.

Някои експерти предлагат препроектиране на ваксините не под BA.1, а под BA.4 и BA.5. Вероятно такъв бустер ще бъде малко по-добър от обикновения или базиран на BA.1. Но разликата може да не е достатъчно голяма или достатъчно трайна, за да оправдае възстановяването на производството и веригите за доставки, особено като се има предвид, че Конгресът на САЩ не е склонен да отдели пари за това.

Мур и Офит се чудят дали би било по-добре да се отделят ресурси за разработването на изцяло нови ваксини, включително тези, които се прилагат през носа и на теория осигуряват по-добра защита срещу инфекция. Може би ваксините за конкретни варианти ще бъдат полезни за най-уязвимите групи, но за всички останали ще е достатъчно да се реваксинират с обичайните.

За да разберете всичко това, трябва внимателно да анализирате данните. Каквито и ваксини да бъдат избрани за реваксинация, хората ще трябва да бъдат информирани на какво могат да се надяват. Малко вероятно е те да бъдат надеждно защитени от инфекция, така че фалшивото чувство за сигурност може да бъде опасно. Мур и Офит се страхуват, че FDA няма да се задълбочи в проблемите толкова дълбоко.