Грандиозен абсурд

Проф. Веселин БОРИСОВ*, д.м.н.,
Факултет по обществено здраве-София

Осъзнаване на абсурда

Феноменът "здравна реформа" се роди през 2000 г. с възторжени очаквания, които бързо преминаха в тотални разочарования. Защо?
Радикалната промяна в българското здравеопазване, наричана "здравна реформа", криеше сериозни противоречия още в своята първоначална концепция, в нормативните актове и в нововъведените управленски технологии. След 13 години вече е ясно, че нейният провал се дължи не толкова на слабости в реализацията, колкото на серия абсурди - концептуални, здравно-политически, нормативни, етични и др.
От латински absurdus означава нелеп, неестествен, недопустим, объркан, противоречащ на здравия смисъл (на английски nonsence).
В обстоен анализ А. Димова, М. Попов и М. Рохова подчертават, че в резултат на здравната реформа вече има "морален дисбаланс и деформации в ценностните системи, градацията на ценностите и поведенческите стереотипи". Изчерпано е доверието на гражданите в реформата, запазват се неравенствата в достъпността до медицинска помощ.

Пресилена ли е диагнозата?

Промяната в здравеопазването след 2000 г. съдържа неестествени и недопустими явления, които не просто затрудняват здравеопазването, а са несъвместими с неговата природа, с неговата фундаментална вековна философия, с неговата системна същност и с неговите автентични хуманни цели (здравеопазването при всички времена е било остров на хуманността). Затова терминът, който синтетично може да отрази недопустимите и несъвместимите реалности, е абсурд.
Безбройните медийни дискусии, кръглите маси, стратегиите, семинарите, писанията, мненията, недоволствата, препоръките за "оптимизиране", за продължаване и "надграждане" на реформата, фалшивите намерения за "корекция" на здравната реформа - всичко това е безкраен омагьосан кръг вече 13 години. Предлагам да сложим точка на този порочен кръг с една диагноза - абсурд. Това означава отрицание по същество на тази "реформа" и призив за "реформа на реформата", което би било тема за други, следващи дискусии и решения.
Наивните препоръки за "оптимизиране", за подобряване на взаимодействия и т.н. са безпомощни и вредни пред наличието на абсурд. Абсурдът не подлежи на "оптимизиране" (това би означавало да го укрепим), а на премахване. Не може да се "надгражда" върху абсурд - това е изключително опасно, защото абсурдите ще нараснат.
За съжаление най-често анализите на наши и чужди експерти не предлагат принципно нови решения, а само леки редакции на една фундаментално сбъркана система, без да излизат извън рамките на установеното статукво.
За истинското реанимиране и обновление на здравната система първата ни стъпка трябва да бъде признанието, откровението, че здравната реформа в този й вид е абсурд. Днес вече не е достатъчно да бъдем само добри експерти, но и откровени експерти, назоваващи нещата със собствените им имена.

Социално-етичен абсурд

Радикалната промяна в такъв болезнен социален сектор като здравеопазването бе осъществена без публичен дебат, а самоуверено, чрез механизма на зле подготвен социален експеримент от ултрареволюционен тип. С фалшивия призив за "демократизиране" и "либерализиране" на здравеопазването бяха пожертвани интересите на общественото здраве. Главният социално-етичен абсурд е подмяната на целите на здравеопазването със средствата му.
Създадени са условия за кардинална деструктивна промяна в ценностната система и в стила на лекарското мислене, което приоритетно се фокусира към финансовите средства, а в същото време целта "здраве на пациента" е поставена в рискова второстепенна позиция.
Особено тревожно е, че професионално-етичните аспекти са фактически извън вниманието на съсловната организация на българските лекари (БЛС - Български лекарски съюз). Т.нар. етични комисии на БЛС имат пасивно отношение към етичните въпроси на медицината, граничещо с бездействие.

Жертвоприношенията

Би могло да се напише цяла книга за жертвоприношенията на здравната реформа. Ето някои от тях:
* подмяна на социалното ядро (нон-профит мисията) на здравеопазването с неприсъщ за него догматичен търговско-пазарен принцип;  
* фактическо ликвидиране на профилактиката като водещ приоритетен принцип в здравеопазването (осакатяване на санитарния контрол чрез премахване на стабилни профилактични структури като отделите по хигиена на труда, на храненето, на детската и юношеска възраст и др.);
* ликвидиране на интегритета и координацията между болничната и извънболничната медицинска помощ;
* ликвидиране на ефективни структури (поликлиники, детски и женски консултации, домашен сестрински патронаж, организационно-методична помощ и др.);
* разграждане на системата на детско и майчино здравеопазване - няма педиатрична система в извънболничния сектор, който е ядро на тази система и най-точният фокус към здравето на подрастващите.
Обект на много парламентарни и медийни дискусии е размерът на т.нар. потребителска такса при личния лекар. Тези дискусии са безплодни и абсурдни. Защото самият предмет на дискусиите - потребителската такса - е цялостен абсурд (политически, солиално-етичен, управленски и медико-професионален). Неприемлив е не толкова размерът на потребителската такса, а самото й присъствие в нашето ново здравеопазване - феномен, какъвто няма в никой друг сектор на обществения живот.
Потребителската такса не решава никакъв проблем на медицинската помощ, тя крие в себе си само морални и организационни рискове. От една страна, тя е обида и етична гавра с лекарския авторитет и призвание, а от друга, е повод за конфликти и злоупотреби, снижаващи доверието в лекаря.

Управленски абсурд

Главният управленски абсурд е възникналата дестабилизация и фрагментация на здравната система, довеждащи я до статуса на несистема. Това е резултат преди всичко от въвеждането като базов нормативен акт в здравеопазването на един неспецифичен закон (Търговския закон), създаван за други сектори и по друга логика, далечна от специфичната логика на медицинската дейност.
Законът за лечебните заведения (1999 г.) на практика се оказа само една пътеуказателна  табелка към Търговския закон. В храма на Хипократ комфортно се настани търговецът.
Очевиден механизъм на деструктивните феномени в медицинската помощ са клиничните пътеки като механизъм за финансиране. Прилагани догматично и спекулативно, те породиха серия организационни проблеми чрез фалшива документация. Те провокираха редица конфликтни ситуации, в частност между лекарите от различните медицински специалности.
Организационен абсурд е и т.нар. свободен избор на екип за болнична помощ. Зад формалния мотив за демократизирано здравно обслужване, този подход, без да решава проблемите по същество, създаде предпоставки за злоупотреби, конфликти и морално напрежение в медицинските колективи.

Изпитание за здравните министри

Да си здравен министър през последните 13 години е крайно незавидно и нездравословно. Наблюдавах усилията на всички министри от доц. Б. Финков през проф. Р. Гайдарски до д-р Таня Андреева днес. Всички добросъвестни усилия на тези компетентни медици потъват като вода в пясък. Всяка тяхна по-стратегическа инициатива среща бариери, ръцете им са завързани в здрави вериги от дефектните здравни закони. Тяхното време и енергия по необходимост е ангажирано с оперативни проблеми, огромна част от които са наследство от 2000 г. и са почти непреодолими.
Може би най-после ще осъзнаем, че горещата топка на здравната система днес и утре не е в обезсилените от закона ръце на здравните министри, а в парламентарната здравна комисия, в законотворците. Лекарството не е в постоянната смяна на здравни министри, а в смяна на здравни закони.

Заключение с оптимизъм

Спонтанната авантюра от 2000 г., наречена здравна реформа, има за резултат огромна социална несполука, която е вече очебиещ уникален исторически факт за нашата най-нова история. Феноменът абсурд не подлежи на корекция или усъвършенстване. Единственото средство за него е премахването му от живата реалност. Това изисква: първо, признание, че досегашната злополучна здравна реформа е абсурд и, второ, решителни стъпки от принципно радикално естество. Това означава генерална преоценка на концепцията и на дефектната нормативна база на здравеопазването, последвано от нейната подмяна с нова нормативна база, адекватна на европейските тенденции и на обективните здравни потребности на българската нация в нейната цялост.
Подобни радикални действия в името на общественото здраве се нуждаят от категорична политическа воля за принципно нова национална здравна доктрина в дългосрочни рамки, основана на ясен обществен консенсус. Гарантирането на национална здравна сигурност ще бъде неотменим исторически дълг и етично предизвикателство пред всички настоящи и бъдещи политически лидери на България. Вярвам, че те са готови за това предизвикателство.


Интервю с експерт

- Колко здравни реформи са нужни на България?
- Формулата е следната: Броят на здравно неосигурените лица, разделен на брой години в преход, минус броя на клиничните пътеки, умножен по брой здравни закони, плюс брой национални здравни стратегии, разделено на брой депутати в здравната комисия, плюс корен квадратен от броя пациенти със свободен избор на екип, минус броя на неосъдените здравни министри, плюс броя на здравните министри с цял мандат, умножено по заплатата на шефовете на БЛС, минус броя на болниците без дългове и накрая полученото число се разделя на стойността на потребителската такса при личния лекар. Така изчислихме, че имаме нужда от 13 здравни реформи.
Ако си политик или експерт, няма нищо по-лесно от това да говориш за реформа. Все едно говориш за "светлото бъдеще". В историята не е известно да е потърсена отговорност от някого за неосъществено "светло бъдеще".

Сложната формула

Илюстрацията е от книгата на проф. Веселин Борисов "13 години здравна реформа с нейните две лица"


* Проф. Веселин Борисов е експерт по социална медицина, стратегически здравен мениджмънт и здравна политология. Почетен лектор на Университета в Лийдс. Като член на Управителния съвет на Българския лекарски съюз през 2011 г. подаде оставка поради несъгласие със стила на ръководство на БЛС. Автор на статии и книги по организационно поведение с критичен анализ на здравната реформа в България.