Нова година - неясен късмет!

Болничното "преструктуриране" мина през трима министри. Толкова се упражняваха и в търсенето на "новия модел" на системата на здравеопазването. Толкова се опитаха да хвърлят прах в очите на лекарите, толкова на брой министри се сблъскаха с ясните позиции на пациентските организации.
Ала какво се случи със самите пациенти? Мнозина получиха нужната им медицинска помощ, въпреки системата на здравеопазването. Имаше и такива, които просто не стигнаха до лечебно заведение, или докторът не стигна до тях заради системата на здравеопазване.
Като цяло 2010-а мина под знака на унижението - и за лекарите и медицинските кадри, и за пациентите.
Самата система живя в 365 дни на орязване на пари, на пестене на пари от важните неща, на съкращаване на разходи... 365 дни в питане "Къде са парите от здравни вноски?"
Очевидно предстоят поне още 365 дни на... неяснота. Какви са прогнозите на експертите?
ДУМА ги попита:
* Твърди се, че за 2011 г. се дават най-много пари за здраве през последните 20 години, като в това число за пръв път се включват и парите за здраве, дадени през общините. Смятате ли, че предвидените за 2011 г. средства за здравеопазването са достатъчни?
* За какво ще стигнат?
* Смятате ли, че е гарантиран достъпът на хората от цялата страна до медицинска помощ и правото на медицинска помощ на българските граждани?
* Доколко ще е ефективна дейността на медицинските работници по отношение на профилактиката на населението (и на лечението му при нужда) при предлагания бюджет и при отсъствие на Национална здравна карта?

Не демонизирайте лекаря
Д-р Ива Станкова, депутат от БСП в 40-ото народно събрание

Бюджетът за здравеопазване за годината ясно показва, че пак ще я закъсаме. Методиката не е прозрачна. Ако някой ми каже как се изчислява парното, аз ще кажа как се изчисляват регулативните стандарти. Този бюджет е направен на базата на нереформирана структура, на една идея за здравна карта, която отново виси в пространството. От друга страна, не се знае какво ще става с общинските здравни заведения.
В края на краищата трябва да се изясни какво точно ще е финансирането на системата - бюджетно или фондови здравноосигурителен модел. Трябва ни спешен консенсус за здравеопазването, може би под егидата на президента. В момента настъпва хаос, който ще доведе до големи сътресения, а хаосът в здравеопазването може да има и фатален изход.

Сега системата функционира благодарение на човешкия елемент - медицинските специалисти. Защото, ако останем само на това, което дава касата, трябва непрекъснато да връщаме пациенти или да ги караме да плащат, а здравните заведения да са фалирали. В неплатежоспособност изпадат не само големите, но и малките болници. Не могат да покрият задълженията си - за лекарства, апаратура или консумативи.
Така и не се разбра къде е резервът на касата. Така и не разбрахме по какъв начин парите от здравни вноски отиват във фискалния резерв, използва ли се някакъв поне привидно законен път за това. Не разбрахме на какво основание се направи това? Не е ясно какви дейности се поемат с парите през МЗ и какво - с парите от здравните вноски.
Общините вече си казаха, че с този бюджет не могат да посрещнат нуждите си в сферата на здравеопазването. И в момента вече има общински болници, които са дадени под съд за неплатени дългове към доставчици. Общините, които са най-доброто мерило за статуса в страната, от 2010-а още са задлъжнели, а и за т.г. си казаха, че с парите, които им се дават, не могат да оцелеят. Ако наистина парите за здраве са най-много от 20 години насам, защо общините казват, че няма да се справят?
Ако някой смята, че с прехвърлянето на тези 340 млн. лв. от касата към държавата се прави нещо, дълбоко се лъже.
Здравеопазването е на автопилот.
Клиничните пътеки за долекуване щяха да се осъществят, ако нещата бяха подредени. Няма как да се направят тези пътеки, защото няма яснота по здравноосигурителния модел, не е ясно по какви критерии ще се плаща за тези дейности, не е ясно кой ще плаща - МЗ или НЗОК. Ако е НЗОК, пари от кои пера ще бъдат прехвърлени към тези пътеки?
От друга страна, много диагнози, които се лекуват в болниците, може да се лекуват амбулаторно или в еднодневна хирургия и еднодневна терапия. Често пациентите биват приемани ненужно в болница и "лекувани" по възможно най-скъпата клинична пътека. Т.е. трябва най-напред да се преборим с порочните механизми и да се наложи самоконтролът.
Профилактиката е гаранцията за системата. Как да говорим за тази дейност, след като всички я неглижират. Защото именно по време на профилактичен преглед може да бъдат открити много сериозни заболявания и те да бъдат своевременно лекувани. Според мен близо половината от парите трябва да са именно за профилактика, защото това ще спести пари за другите, скъпите дейности, и за болничните разходи. Но профилактиката и през т.г. е на заден план. Лекарите непрекъснато са глобявани за прехвърляне на лимита от талони. Но са глобявани и за неизвършен профилактичен преглед. За да направиш пълен профилактичен преглед, трябва да дадеш и талон към специалист. Като свършат талоните, не можеш да направиш профилактичен преглед. Това е параграф 22 и противопоставяне на пациенти на лекари. Ето как лекарят е демонизиран.
Друг изключително важен момент е бързата помощ. Поне това трябва да се осигури на хората. Ако не сме наясно какво се случва с доболничната помощ и болничната, трябва да сме наясно с бързата помощ. Защото тя е свързващото звено между двете структури, тя е тази, която трябва да спасява хората, независимо къде са те - в голям град или в отдалечен пограничен район. Забрави се и за неотложната помощ и в момента не се прави разлика между бърза и неотложна помощ.
Говорим за достъп. Това е възможността на пациента винаги да ползва правото си на осигурен, да ползва правото си на солидарност. Но да се каже: "Няма талони, ще чакате следващия месец", не е достъп. Този проблем е нерешен. Ако целта на всичко това е да се узакони доплащането, нека управляващите да имат политическата воля и го кажат официално и да пуснат допълнителните здравни фондове.


В какво в крайна сметка ще се състои реформата в сектора?
Д-р Румяна Тодорова, директор на НЗОК от 2006 до 2009 г.

Наистина, както твърди и финансовият министър, парите в разходната част на Закона за бюджета на НЗОК са значително повече в сравнение с 2010 г., повече са и средствата за здравноосигурителни плащания.
Прави впечатление, че значително са завишени средствата в първичната извънболнична помощ (ПИМП) - с около 12 млн. лв., в специализираната извънболнична - с около 17 млн. лв., в денталната - с 3 млн. лв., в медико-диагностичната дейност - с 10 млн. лв., и за лекарствата за домашно лечение - с 44 млн. лв. Не стоят така нещата в болничната помощ. Никъде не е казано за какво повече ще бъдат употребени тези средства. Например в ПИМП - за по-качествена профилактика ли, за по-разширен алгоритъм на диспансерната дейност ли?
НЗОК ще плаща лекарства за редки заболявания, трансплантирани пациенти и хормоноподдържаща терапия при онкоболни. Все дейности, които са грижа на държавата. Липсват конкретни цифри, които да обвързват повишението с конкретни дейности и данни за минали периоди. Не коментирам факта, че голяма част от пациентите в посочените групи не са осигурени. Излиза, че шепата работещи ще се грижат и за неосигурените.

Снимка Благовеста Цветкова

Не става ясно в какво в крайна сметка ще се състои реформата в сектора и как ще бъдат преразпределени тези средства. Колко ще струва продължителното лечение - има ли някакъв анализ? Колко пациенти биха се обърнали към този вид услуга, ще има ли ограничения в престоя, какъв персонал ще обслужва тези, в много случаи тежко болни, пациенти, какво ще бъде възнаграждението на този персонал, как ще се съпоставя то към възнаграждението на персонала, работещ в болниците за активно лечение, няма ли да доведе това до големи различия и още по-масово напускане на квалифициран персонал извън границите на България?
При липсата на задълбочена обосновка в мотивите за бюджета за 2011 г. трудно се правят прогнози. Изключително притеснително е прехвърлянето на средства от бюджета на НЗОК към МЗ за дейности, за които няма регулация и не бива да има регулация. Например при проследяването и диагностиката на онкоболен или болен на диализа. Какво ще се случи, когато тези средства свършат преди края на годината? Звучи несериозно и крайно непрофесионално, а за пациента - фатално.
От друга страна, това прехвърляне на средства от осигурителната система към държавата е началото на края на осигурителната система. Работещият логично си задава въпроса: за какво да се осигурявам?
Със значителния ресурс, заделен в извънболничната помощ, могат да се направят много и чудесни неща за пациентите - и по отношение на профилактиката, и по отношение на диспансеризацията, и по този начин да се ограничи функцията на болницата, която напоследък много "обича" да извърша и извънболнични дейности.
Вместо да се дават нелицеприятни определения за общопрактикуващите лекари, може да се изпълни със съдържание тяхната дейност, да се създаде добра организация в дейността им, да бъдат наистина в полза както на пациента, така и на финансовата стабилност на системата, да станат те наистина gate-keepers (пазач на входа), но не заради направленията за специалистите, а да са наистина онзи първи лекар, който е най-близо до своя пациент.
Бюджетът е едната страна, гарантираща достъпа на пациента. Другата, по-важната, е организацията на достъпа, което се прави със закони и нормативни документи, гарантира се от държавата. Няма никакво значение държавна, частна или общинска е болницата, важното е как функционира тя, търсена ли е от пациентите, наситена ли е системата с достатъчно легла по отделните специалности, достатъчно квалифициран ли е персоналът в тях, как е организирана непрекъснатата квалификация на персонала на всички нива, как пациентът достига до болницата, ще заплаща ли пациентът "избор на екип", без да е избирал такъв, достатъчно квалифицирани ли ще бъдат специалистите, работещи в отдалечените и бедни райони, кой ще се грижи за възрастните и хронично болните?
На всички тези въпроси отговор трябва да даде държавата в лицето на министъра на здравеопазването.

Национализация на здравноосигурителни вноски
Д-р Емил Райнов, зам.-министър на здравеопазването от 2005 до 2009 г.

Колко точно са средствата за здраве? От една страна, още проектозаконът за бюджета на НЗОК за 2011 г. не кореспондираше с проектозакона за бюджет на МЗ, а от друга, се разминаваше с консолидирания бюджет на държавата. В нарушение на Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване за 2011 г. се направи трансфер от 340 млн. лв. към МЗ за заплащане на медицинска помощ и лекарствени продукти, които съгласно чл. 82 от Закона за здравето са ангажимент на държавата, а сега ще се финансират със средства от здравноосигурените граждани вместо от държавата. Налице е един вид "национализация" на здравноосигурителни вноски. Създава се и друг правен абсурд. Разходването на здравните осигуровки, прехвърлени от НЗОК към МЗ, да става по ред и методика, определени от министъра на здравеопазването!? НЗОК, като институция, която управлява разходването на приходите от здравноосигурителните вноски, вероятно трябва да контролира здравния министър.

Снимка Благовеста Цветкова

Следващият проблем са 100-те млн. лв. неразплатени задължения за извършена дейност през годината, които се прехвърлят в бюджета на НЗОК. За пръв път в законодателната практика с проектобюджета за следващата година се прави актуализация на бюджет за настоящата година. В бюджета не е отразен резервът от 1,6 млрд. лв. здравни вноски. Какво се случва с него?
С осъществяването на обявените (а често и взаимоизключващи се) идеи за преструктуриране на болничната система рязко ще се ограничи достъпът на големи групи от населението до медицинска помощ. От една страна, всички са задължени да плащат здравни вноски, а от друга - са разделени на хора, живеещи в големите градове и имащи достъп до медицинска помощ, и живеещи в по-малки и в села със затруднен до липсващ на места достъп. Тази неравнопоставеност ще доведе до демотивация на гражданите да плащат здравни вноски и отказ за участие в здравноосигурителната система. В подкрепа на това е рязкото увеличаване броя на здравнонеосигурените през м.г. - от 960 хил. на близо 2 млн. души. Това допълнително ще постави пред сериозен риск "оптимистичната" приходна част на бюджета. Колкото до разходната част, тя повтаря миналогодишната, където основният акцент пак е болничната помощ. Липсват заявените увеличения на средства за дейности в извънболничната помощ.
Колкото за "долекуването", правилното е да се говори за продължително лечение. Но това е нещо, за което напоследък за съжаление само се говори, без да се осигури нито нормативната база, нито финансово обезпечаване за преобразуване на съответните лечебни заведения, както и заделяне на средства за заплащане на дейността.
За каква профилактика да говорим, след като се промени наредбата за профилактичната дейност, в резултат на което драстично се намали обемът на задължителните профилактични прегледи и изследвания. В бюджета на МЗ, в разрез с всякакава логика, разходите за профилактика и превенция на болестите са намалени безпрецедентно. А след всичко това всички ще бъдем изненадани от "необяснимия" ръст на заболеваемостта и абсурдния брой хоспитализации. Изненадващо е, че в годината, в която се предвиждат "революционни реформи", не са предвидени повече средства за укрепване и подсилване на спешната помощ, която ще понесе основната тежест по гарантиране конституционното право на медицинска помощ за гражданите.
Като цяло в бюджета на МЗ и НЗОК се наблюдава пълна липса на политики и приоритети за 2011 г. и за пореден път се показва липсата на визия, както и управленската немощ на управляващите.