Здравеопазване? Що е то и какво се случва в България?

Заедно със Съвета по здравеопазване към НС на БСП ДУМА инициира форум на тема "Състоянието на българското здравеопазване и пътищата за промяната му към по-добро". Идеята ни е да проведем поредица от дискусии. И със специалисти, и с пациенти, и с всички граждани, които се вълнуват от темата. Нашият вестник предоставя страниците си на всички свои читатели за мнения и предложения, както и да разкажат своята история.

Днес публикуваме резюме от мненията в първия ни разговор. На поканата ни се отзоваха петима експерти. Попитахме ги:
Дали реформата от 1998 г. доведе до по-добри резултати в българското здравеопазване?
След като парите за здравеопазване се увеличаваха неколкократно, защо недоволството сред изпълнителите на медицинска помощ и потребителите расте лавинообразно?
Каква трябва да е отговорността на държавата за здравето на хората?
Как да се финансира системата? Какви са плюсовете и минусите на системата "Семашко" и на сега действащата?
Каква организация на здравната система искаме да имаме? Дали да развиваме съществуващия модел и как? Да се върнем ли към този отпреди 1998 г. и защо? Да създадем нов модел, но какъв да е той? Кои са успешните модели по света и кой може да бъде приложен у нас?
Здравни услуги или здравна отговорност? Въвеждането на частни здравноосигурителни фондове гарантира ли по-добър достъп до здраве и по-добро качество? Как да се гарантира качествено здравеопазване? С доплащане на ръка или чрез доброволно здравно осигуряване?
Трябва ли лечебните заведения да останат търговски дружества? Масовата им приватизация би ли гарантирала по-добър достъп на хората до медицинска помощ? Кои са предимствата и недостатъците на частните и на държавните болници?
Как да се развива НЗОК?  

Д-р Красимира Каракашева, хирург:
Системата е на Костов. Трябва ни нов модел



Това е система, която наложи Иван Костов. За мен тя не бе създадена, за да реши проблемите със здравето на хората, а за да се черпи ресурс от осигуровки.
Първият й недостатък е оттеглянето на държавата от един от най-важните й ангажименти - да поддържа системата на здравеопазване  - както финансово, така и да осъществява строг контрол върху дейността й. Даде се възможност на отделни медицински кръгове да черпят финансов ресурс, без да заемат сериозно място в лечебната дейност.
Вторият фактор е, че в момента близо 2 млн. души не плащат здравни вноски. Те не са просто "некоректни платци". По-скоро този факт говори, че голяма част от хората не приемат този начин на финансиране на системата.
Третият момент е бюрократизирането на здравеопазването. То не донесе никакви положителни резултати.
Четвърто - превръщането на болниците в търговски дружества отклони отговорността на медицинските професионалисти от основната им дейност - лечебната.
Създаването на частните болници не доведе до повишаване ефективността на медицинската помощ. Спечелиха ли пациентите? По-добра ли е здравната система, или спечелиха неколкостотин радетели на частната помощ?
Отделянето на доболничната помощ от болничната ограничи достъпа на пациентите до лекари специалисти. Наруши се и организацията за подготовка, специализация и квалификация на медицинските кадри.
Разстрои се работата на болниците в малките населени места, отдалечени от областните центрове.
В резултат на тази наложена система смъртността се повиши.
Как да продължим?
Необходимо е сериозно да се ангажираме и да работим за създаването на един наистина нов модел на здравеопазване в България.
А какво предлагам?
Здравеопазването трябва да бъде изключително приоритет на държавата. Пациентите трябва да имат непосредствен достъп до специализирана медицинска помощ.
Ролята на личния лекар трябва да се преосмисли.
Публичният ресурс да се ползва само от държавните и общинските болници. Частните болници да се финансират от частни доброволни осигурителни фондове. Не е тайна, че много лекари от държавни болници работят и в частни, което е крещящ конфликт на интереси. А собствениците на частни лечебни заведения, получавайки този публичен ресурс, го откловяват за други дейности и не инвестират в иновации и съвременна медицина.
Да се засили мястото и ролята на застрахователната дейност в здравеопазването. Да се ускори въвеждането на електронната и на здравната карта.

Д-р Румяна Тодорова, директор на НЗОК (2005-2009):
Ролята на държавата е да регулира

Моделите на финансиране на здравеопазването са два. Единият е държавно, а другият - осигурително (или застрахователно).
Държавата показа, че не може да се справи и не можем да се върнем към държавното. Тогава здравеопазването ще затъне още повече. В последните 20 години държавата показа, че тя не иска и не може да се ангажира със здравеопазване - нито финансово, нито теоретично. Сегашното правителство не е превело от началото на годината нито една стотинка здравни осигуровки за хората, за които трябва да плаща. За толкова години не е казано колко струват медицинските услуги, не е казано по какви правила ще работим, колко струва лекарският труд, не е казано какво става с лекарите и със специалностите, които изчезват, не се казва какво става със западните покрайнини, където няма лекари и където хората вече изобщо не ходят на лекар. Затова мисля, че към държавата не трябва да се обръщаме изобщо. Според мен сега действащият осигурителен модел е много добър, но е извратен. Това, което се е получило в Бълтария, не е социален осигурителен модел, а всеки се спасява както може. Особено напоследък, когато Министерството на финансите командва здравеопазването.
Освен за финанси и администриране през тази година не съм чула да се говори за друго. Мисля, че е крайно време да се обърнем към хората. Да ги попитаме всички ли  получават лекарствата си? Всички ли стигат до болницата? А защо отиват в болница? Наистина ли имат нужда от болнично лечение? Ако едно лечение може да бъде проведено в извънболничната помощ - от личния лекар или от специалист, защо пациентът е пращан в болница?
Тази година отнеха огромната част от профилактичните дейности, които трябваше да провеждат личните лекари. На книга три институции трябва да провеждат профилактика, а в действителност няма профилактика и хората стигат до болница. Какво правят службите по трудова медицина? Там наистина изтичат много пари, но никой не обръща внимание. Защо всички са се вгледали в болниците?
Ако държавата изпълнява ангажиментите си, няма значение собствеността на болницата за осигурителната система. Ролята на държавата е да регулира. Да не забравяме, че някои тръгнаха да демонополизират касата, а после не можаха да дадат определение какво е то демонополизация.
Дали болниците ще са държавни или частни, няма значение за осигурителната система. Тук е важна регулацита. Ако я има, няма нищо лошо болниците да са дори на 100% частни. Отделен въпрос е, че досега никой не е казал какви са функциите на частните болници, например. Събираме се и казваме: "Утре правим тук специализирана болница за Х-болести, защото се продава този парцел". И никой не може да ни спре. Ето това е ролята на държавата - да каже: "Не, в този квартал или в този град вече има 8 болници за Х-болести, но няма нито една за У-болести". Политическата задача на държавата, независимо коя партия управлява, е да упражнява контрол върху здравеопазването, да осъществява политиката в здравеопазването - контролира, регулира, създава правилата, санкционира... Ще се разбие здравеопазването като селското стопанство, но нещата ще спрат дотук, защото държавата нехае.
Няма равнопоставеност в осигуряването, в достъпа до медицинска помощ. А равнопоставеността е единият от принципите на осигурителния модел.
За въпросното доплащане. Първо кой ще определи социалния минимум? При какъв минимален доход държавата ще поема лечението на бедния, който не може да плаща осигуровките си? Кой ще доплаща за бедните?

Д-р Емил Райнов, заместник-министър на здравеопазването (2005-2009):
Проблемът е в Министерството на финансите



Двата сектора, които донякъде оцеляха, са здравеопазването и образованието. 
Пак стигаме до сакралния въпрос. Отиде се на социално-осигурителен модел, понеже държавата не искаше да изпълнява ангажиментите си към здравеопазването. Тя не може да изпълнява функциите си, когато е собственик на някои неща, а как да изпълнява функциите си по контрол и провеждане на политика. Тоест отиваме към по-трудния вариант, защото по-лесно е да контролираш нещо, което е твое, отколкото чуждото. Говорим за правила. Те са в парламента, но новата българска история е пълна с лобистки закони, обслужващи конкретни хора.
Ако държавата искаше и изпълняваше ангажиментите си, сега в бюджета на касата щяха да влязат 960 млн. лв. и тогава дори щяха да останат, защото болниците нямаше как да изхарчат всичко това. Държавата в момента разчита, че солидарният модел става "свръхсоциален", защото е отговорност само на тези 2 млн. души, които работят и плащат осигуровки. И няма система, от която да черпят 7 млн. души, а да плащат само 2 милиона.  
Нещо, което все се заобикаля - около половин милиард са задълженията на болниците и след края на годината не се знае какво ще стане с тях. Така болниците стават бъдеща собственост на кредиторите - най-вече фармацевтичните фирми. Болниците са регистрирани по Търговския закон, а излизането от него е с несъстоятелност. Тоест трябва да се удовлетворят исканията за този половин милиард. В такъв момент министърът се явява като генерал без армия. А ако няма болници, няма как да се провежда държавна политика. Единственият изход е или държавата (както досега) да плати в края на годината, или фалит на болници. Тогава въпросът ще е не дали ще може да се лекува, а ще има ли къде.
А онези 2 млн. работещи, които плащат здравни осигуровки, стават все по-малко. Вината за състоянието на здравеопазването през тази година е на Министерството на финансите.

Доц. д-р Петранка Троянова, онколог:
Всичко е "незабавна приватизация"



Може би трябва да се говори за проблемите, които са в момента. Дискусията за това какво искаме да бъде, нека да отложим. Сега да кажем, че това, което се случва, не сме съгласни.
Още със създаването си ГЕРБ са започнали с програма за здравеопазване, в която пише "Незабавна приватизация", на 4-о място е призатизация на НЗОК, на 6-о място - на болниците, на 7-о на "Насърчителна банка", после на останалите неприватизирани електроцентрали, на Булгартабак, на НДК... Освен това са казали какво ще дават на концесия. След това имат още една политическа програма, след това и една антикризисна, в която пак се говори за  приватизация...
Защо се докарват всички болници до фалит? Единствено, за да бъдат приватизирани. А имотите на лечебните заведения са доста апетитни и в центъра на градовете, да не забравяме.  
   
Д-р Мими Виткова, министър на здравеопазването (1994-1997):
Всичко е индивидуална самодейност

Няма страна от бившия соцлагер, в която здравеопазването да е останало на бюджетно финансиране. Някои страни стартираха здравното осигуряване с много фондове, други с една национална здравноосигурителна каса, болници бяха дадени на църквата, без закон и след това се приемаха закони за тяхното раздържавяване. И всичко това не почиваше на никакъв анализ - кое беше лошото на предишния модел или какви бяха новите икономически реалности, с които трябваше да се съобрази здравеопазването. Просто всичко, което се правеше, беше отрицание на предишния модел, анатемосан като "Семашко", без някой да помисли, че всъщност Николай Семашко не е руски възпитаник, а западен, повикан в СССР да създаде основите на здравеопазването.
Затова здравеопазването във всички източноевропейски страни стана по-скъпо, осигурителните модели логично са по-скъпи, защото плащат на парче и изискват много строг контрол. Мотивите за смяна на модела на финансиране бяха: "Сега ще си платим данък "здраве", защото лошата държава плаща за здравеопазване на остатъчен принцип - от бюджета - колкото има, а то все не стига. Само че този данък здраве, който започнаха да ни го събират, от първия ден до днешния, никога не е отивал на 100% за здравето на българския гражданин.
Кой го направи така? Всички съгрешиха - всички правителства досега са заделяли т.нар. излишък, в определен период беше наречен преходен остатък.
Защо се получи така?
Отначало се събираха по 6% вноска и с тези пари се плащаше за извънболнична помощ. Болничната още не беше готова да влезе в осигурителен принцип на финансиране. И едва от 2003 г. започнаха да влизат клиничните пътеки малко по малко. Към 2003 г. този излишък стигна към 800 млн. лв. Оттогава започна по малко да се тегли от него, за да се плаща в болничната помощ. През 2008 г. приключихме с 426 млн. лв. излишък. На следващата година качихме вноската на 8% и се планира още 401 млн. лв. излишък. Декември 2009 г. излишъкът беше около 860 млн., за 2010 са планирали излишък от 829 млн. лв. и ето ти 1.5 млрд. От  фиска в момента, който е 4.5 млрд. лв., 1.5 млрд. е от здравни вноски. Ако продължава така, половината от резерва на държавата ще е от здравни вноски.
От друга страна, как искаме 2 млн. работодатели и работници да седят и кротко да внасят осигуровки за 7 млн. граждани. Откъде-накъде държавата ще плаща здравните вноски на военните и техните съпрузи, когато са на мисия в Афганистан, на държавния служител, на съдии, на децата на тези с басейните в двора и т.н.? Държавата им плаща 100% вноските, но това са нашите данъци. И пак държавата лишава от здравноосигурителни права хората, които са брали маслини в Гърция и са похарчили последната си стотинка, без да са намерили работа, върнали са се и не могат да бъдат осигурени, защото на собствени разноски са прекосили границата. Това е извратен солидарен модел. Чудя се на работодателските организации защо мълчат?
Извърши се тежка дезинтеграция на системата - парцелирана е на първична, специализирана извънболнична, болнична помощ - без всякаква връзка помежду им. Един бивш председател на лекарския съюз казваше: "Аз съм лекар 24 часа в денонощието и не искам след 16 ч. да карам такси". Само че сега всички, които искаха да са доктори 24 часа, прехвърлят пациентите си незнайно на кого след 17 ч. и ги няма.
Първичната помощ в България не е институция. Тя е лошо работеща телефонна връзка. Специализираната помощ - лабораторията е на единия край на града, лекарският кабинет - на другия. Всичко е индивидуална самодейност. Според мен най-големият проблем е липсата на държавническа визия какво трябва да представлява здравеопазването и какъв трябва да е порядъкът. Защото безпорядъкът е по-страшен от финансовия дефицит. Лекарят работи в държавната болница, в частната, в собствения си кабинет и върти пациента като в танц, а той е напълно безпомощен.
По брой дипломи по здравен мениджмънт ние вероятно сме първенци в Европа. По качество на управлението на микро- и на макрониво сме трагедия. Държавата въобще не иска да се товари с ангажименти. Когато се създаде системата на осигуряване, тя реши, че ще прехвърли финансовите проблеми в друга администрация и в сградата на пл. "Св. Неделя" проблемът финансиране въобще няма да занимава никого.
Спокойна съм за съдбата на болниците като трансформация на собственост - няма луд кредитор, който да се нагърби да вземе болница и да чака касата през 2900 г. да му плати. Той ще използва всички други възможни механизми да получи парите си. А държавата, която нехае, ще не ще, трябва да вади по малко пари и да държи кредиторите на синджира. 
Една от тезите за незаврършилата реформа (на самите й автори) е, че след приватизирането на болниците реформата ще е приключила. Всичко друго се случи. Може би е добре да преживеем и този експеримент. Те и днес държавните търговски дружества закриват инфекциозни отделения, защото не им носят печалба, защо да не видим какво ще следва след тотална приватизация.
В Европа собствеността отдавна не е само на държавата - тя е и на фондациии, на църквата и пр. У нас парадоксът е, че хем са търговски дружества, хем работят нонпрофит (в обществена полза).
Такъв аналог в Европа няма. Нима не видяхме, че Америка се бори много дълго време да вкара социални елементи в здравната си система? У нас всички са търговци - от джипито до най-голямата болница и това вече е начин на мислене. Връщането на някакви морални и нравствени норми е много трудно само в здравната система, когато в цялото общество такива липсват. Лекарите не може да са ангели, без да оправдавам всички извратености в системата.
Любопитна съм какво значи нов модел? На финансиране ли? Те са два възможни - бюджетният и осигурителният. И сегашното правителство на практика връща бюджетното финансиране в болничната помощ. То прави компилация между осигурителен модел и делегиран бюджет, като последното си е на практика държавно финансиране. Мисля, че обществото трябва много остро да протестира за абсолютно неморалното отношение на държавата към здравноосигурителната система. Държавата е най-тежкият деморализатор на обществото да не се плащат здравни вноски.
Не може над 1.5 млрд. лв. от здравни вноски да има до края на годината във фискалния резерв и да се иска тези 2 млн. души, които плащат здравни вноски, да си доплащат.
Не може никой да не се интересува какъв е профилът на тези, които не плащат вноските си - какви са мотивите им. Моето обяснение е, че голяма част от хората са загубили доверие в системата.
Всеки български гражданин по конституция има право на здравно осигуряване. Право. Ако има доходи, тогава е задължение. Голяма част от онези над 1.5 млн. здравнонеосигурени са хора, които нямат възможност здравно да се осигуряват, но те имат покрив над главата и това е критерий за НЕбедност.
Дали не се нарушава конституцианният текст - всеки български гражданин има право на здравно осигуряване и безплатно ползване на медицинска помощ, от една страна, и как въпросното доплащане се вписва в системата на здравното осигуряване и в конституционното изискване за безплатно ползване на медицинска помощ, ако е осигурен - от друга.
Не съм съгласна да говорим само за това, което е в момента, защото то е част от процес, който се случва от 20 години. Колкото и цинично да звучи, реформата в здравеопазването ще е приключила, когато поликлиниките заприличат на кравефермите ни.
Мигар не се вижда, че в западните модели, от които уж копираме, първичната помощ не е индивидуалната практика, а групова. А груповата практика е плач за поликлиника - всеки в групата е специалист - педиатър, терапевт, АГ, психиатър...